楚理家 代安超 刘坤龙 张绿圃

乳腺癌属于恶性肿瘤疾病，在女性恶性肿瘤中较为多见，近些年我国乳腺癌疾病的发病率逐年攀升，临床研究认为，乳腺癌的发病跟遗传、饮酒、绝经晚、未婚未育、外源性雌激素等相关[1]。当前临床对于乳腺癌的治疗主要通过放射、靶向治疗、手术、化学等方式干预[2]。手术干预占据重要位置，且手术治疗是该病唯一根治的方法。传统改良根治手术干预，虽能控制病情发展，但存在手术耗时久、出血量及引流量大的弊端，还会增加术后并发症发生几率，严重影响患者的术后生活质量。前哨淋巴结活检手术可作为评估淋巴结状况的有效手段，能判断有无淋巴结转移现象，同时能避免术中造成不必要的机体损伤，在乳腺癌的临床诊疗中发挥重要价值。此外该手术具有乳腺美容效果，有利于提高患者满意度[3]。本研究对患者应用前哨淋巴结活检手术治疗，分析其有效性及对患者术中出血量、手术时间、拔管时间的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年3月入我院接受治疗的乳腺癌患者100例，依据手术方案的不同予以分组，对照组实施传统乳腺癌改良根治术治疗，研究组行前哨淋巴结活检手术治疗。对照组患者50例，年龄37～64岁，平均年龄(50.6±2.9)岁；乳腺癌类型：12例浸润性小叶癌，10例乳腺导管癌，13例黏液癌，15例髓样癌；病变部位：29例上象限，21例非外上象限；病情分期：22例Ⅰ期，28例Ⅱ期。研究组患者50例，年龄36～62岁，平均年龄(50.3±2.7)岁；乳腺癌类型：13例浸润性小叶癌，11例乳腺导管癌，14例黏液癌，12例髓样癌；病变部位：27例上象限，23例非外上象限；病情分期：24例Ⅰ期，26例Ⅱ期。2组基础资料不存在可比性差异(P>0.05)。此研究患者或其家属均悉知且签字，同时通过了我院伦理委员会审核。

纳入标准：①对患者进行病理检测，确诊为乳腺癌，且乳腺触诊为阴性，单侧发病[4]；②肿瘤直径在3 cm以内；③均为单发肿瘤，肿瘤与乳晕距离在2 cm以上；④无肿瘤远处转移；⑤患者心、肝、肺、肾等脏器、血液循环功能无障碍。排除标准：①存在精神功能障碍者，不能配合本研究者；②对本研究所涉及的手术方案存在禁忌者；③存在乳房放射治疗史、腋窝手术史的患者；④术前上肢功能无障碍者；⑤肿瘤转移者，存在血液性疾病者。

1.2 方法

对照组实施传统乳腺癌改良根治术治疗，方法：对患者进行全身麻醉，常规插管，让患者保持仰卧位，外展患侧上肢，将乳房暴露。手术前，依据病灶所处位置乳房大小确定手术切口部位，依据具体状况选择切口性状，如三叶形切口、纵梭形或横梭形切口，确保手术切口离肿瘤边缘至少3 cm。将皮肤逐层切开，电刀游离皮瓣，皮瓣游离位置为背阔肌前至胸骨、锁骨下至腹直肌前鞘间，将肌间脂肪、淋巴分离，作常规术口。向上方提起胸小肌，沿锁骨下静脉解剖，由开胸部开始，往下结扎、离断各分支，将腋静脉、肩胛下的脂肪、肌群筋膜、淋巴切除，实施乳腺切除联合淋巴结清扫术。引流管留置在腋窝处，切口逐层关闭，加压包扎[5-6]。

研究组行前哨淋巴结活检手术治疗，方法：患者全身麻醉，常规插管，让患者仰卧位，外展患侧上肢，将乳房暴露。实施前哨淋巴结活检术，对患乳的3、6、9、12点部位的乳晕皮下组织分别注射1%的亚甲蓝，剂量为2 ml，完成注射后对注射部位按摩，时间2 min，以确保亚甲蓝能够快速迁移，便于对皮瓣实施分离。完成亚甲蓝注射2 min后，分离胸大肌外缘第3肋水平位置，对染色淋巴管进行观察，查找方式从下到上、从内到外，明确前哨淋巴结所处位置，之后切除染色的淋巴管。在术中送交切除的淋巴管进行病理检查，观察转移状况。若显示前哨淋巴结为阳性结果，要实施腋窝淋巴结清扫，将不同组织切除分别病理检测，确保各切缘为阴性结果，如仍然为阳性，则要多次补切，若仍为阳性，须放弃保乳治疗；阴性结果者，无需淋巴清扫[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 在患者手术时及住院期间统计2组患者术中出血量、手术时间、拔管时间。

1.3.2 术后并发症状况 在患者出院时评价并发症发生情况，指标包括皮瓣坏死、腋窝皮下积液、上肢水肿。

1.3.3 乳腺美容效果 优秀：乳房的美观度良好，术后患侧乳房大小与健侧无明显差异，皮肤具有较好的弹性；良好：患侧乳房的美观度较好，在大小形态上患侧乳房与健侧基本一致，两侧基本对称，且弹性较好；较差：患侧乳房外观不理想，两侧位置不对称且大小不一。优良率=优秀率+良好率。

1.3.4 上肢功能 评价指标包括上肢肩关节功能评分、两侧上臂臂围差、肩关节外展角度。患者肩关节活功能用Neer肩关节功能评分评定，指标包括肩关节的内旋、外旋、屈曲、外展等，满分为100分，所得分数越高肩关节功能越好。双侧上臂臂围差，对患者的患肢、健肢分别用软尺测量，计算出差值，差值超过3 cm表示上肢水肿。肩关节外展角度：用量角仪分别测量肩关节内旋、外旋、屈曲、外展角度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中出血量、手术时间、拔管时间对比

研究组患者手术时间、拔管时间均比对照组短，且研究组术中出血量及总引流量均少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组术中出血量、手术时间、拔管时间对比

2.2 2组术后并发症状况对比

研究组患者皮瓣坏死、腋窝皮下积液、上肢水肿的总发生率为8.0%(4/50)，低于对照组的24.0%(12/50)(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症状况对比(例，%)

2.3 2组患者乳腺美容效果对比

研究组患者乳腺外观的优良率为92.0%，对照组为78.0%，研究组高于对照组(χ2=5.633，P<0.05)，见表3。

表3 2组患者乳腺美容效果对比(例，%)

2.4 2组上肢功能对比

研究组患者上肢肩关节功能评分高于对照组，上臂臂围差小于对照组，肩关节外展度大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组上肢功能对比

3 讨论

乳腺癌疾病在我国的发病率呈持续增高的趋势，既往临床主要以乳房全切根治及腋窝淋巴结清扫术进行干预。然而传统改良根治术会造成严重创伤，且术后并发症的几率较高，同时根治术会造成患者形体缺失，严重影响患者的生活质量。同时，大量相关研究对腋窝淋巴结清扫术能否使患者的生存期延长，存在较大的争议。相关研究指出，前哨淋巴结往往是乳腺癌后淋巴区域出现转移的第1站，该手术方案能够较为准确地对腋窝淋巴结组织学状态进行反映[8]。若未见前哨淋巴结转移，能够间接证明其他淋巴结出现肿瘤转移的几率极低。对应用前哨淋巴结活检手术治疗，未发现淋巴结转移的乳腺癌患者了选保乳治疗，避免乳房缺失给患者造成的心理压力，保留乳房可确保患者形体的美容效果，还能有效降低术后并发症几率。本研究中，研究组患者皮瓣坏死、腋窝皮下积液、上肢水肿的总发生率低于对照组(P<0.05)；研究组患者乳腺外观的优良率为93.6%，对照组为83.8%，研究组高于对照组(P<0.05)，此结果证实了前哨淋巴结活检手术对降低术后并发症，提升患者乳腺外观优良率的积极意义。此外，有相关研究证实，经前哨淋巴结活检手术之后后患者的疾病复发率、肿瘤转移率相较于传统改良根治术接近，更确定了前哨淋巴结活检手术的可行性[9]。

国内外相关研究证实，前哨淋巴结活检术安全性高，可与根治术获得相近的生存率，对早期乳腺癌患者来说，安全可靠[10]。乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术是根治性手术的主要构成部分，其目的是将已经或可能发生转移的淋巴结切除，并对淋巴结状况进行准确评估，为临床分期提供指导，制定治疗方案，控制复发，提升患者的生存率。相关研究显示，对患者腋窝实施淋巴结清扫，只会对预测预后提供帮助，不会使患者的生存率得到改善[11]。对于淋巴结阴性结果的患者来说，淋巴过度清扫不但不能使总生存率提升，还会使患者出现术后上肢麻木、疼痛、水肿等术后并发症，影响肢体功能。相关学者经研究认为，乳腺癌在发生淋巴结转移时是一站一站的转移，跳跃转移很少出现，而腋窝淋巴结转移的第1站就是前哨淋巴结，若此处为阴性结果，则表示后面的淋巴结结果也是阴性，能避免实施腋窝淋巴结清扫[12]。可见，患者如实施前哨淋巴结活检手术，将会减少术中创伤。本研究中，研究组患者手术时间、拔管时间均比对照组短，且研究组术中出血量及总引流量均少于对照组(P<0.05)，充分证实了前哨淋巴结活检手术的微创性，并最大限度地保留了患者的上肢功能。本研究中，研究组患者上肢肩关节功能评分高于对照组，上臂臂围差小于对照组，肩关节外展度大于对照组(P<0.05)。

由于当前前哨淋巴结活检术处在研究阶段，仍存在不足之处，尚存有待解决的问题，如：①大量临床研究发现，有20%左右的乳腺癌会往内乳淋巴结处进行转移，且当前尚未见有关于内乳淋巴结活检的相关报道。②对于较大体积的肿瘤，会使淋巴管阻塞，改变原有的淋巴引流途径，导致前哨淋巴结无法检出。③约有3%的几率会出现跳跃转移。④冰冻切片会出现一定概率的假阴性结果。可见上述问题会对前哨淋巴结活检术的推广应用产生一定的限制。通过本研究发现，前哨淋巴结活检术应用在预测有无淋巴结转移方面是可行的，该技术可辅助临床了解淋巴结转移的路径及方式，利于掌握肿瘤区淋巴结转移的规律，可为制定合理有效的手术方案提供方便。

综上所述，对乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检手术治疗，可有效提升乳腺的美容效果，且临床指标结果理想，术后并发症发生几率低，并有利于患者上肢功能的保留，应用效果理想，可考虑推广。