何耀洪，余嘉琪，何奇龙

（江门市五邑中医院骨伤科六区 广东 江门 529000）

腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄是脊柱科常见疾病，好发于中老年人，男性居多[1]。常见的症状包括：腰痛、下肢麻木、乏力、甚至间歇性跛行等，严重影响患者的日常生活。国内外学者认为骨性侧隐窝的矢状径正常值为5～7 mm，当骨性侧隐窝只有2～3 mm时，才会使神经根受压[2]。造成侧隐窝狭窄的原因很多，包括：先天性的椎管狭窄、椎间盘膨出与突出、小关节增生肥大、黄韧带的增厚等[3]。目前对该病的手术治疗方法多样化，包括传统的开放式手术及微创手术，有研究表明，经皮椎间孔镜下进行髓核摘除，及侧隐窝减压效果显著，本研究通过52例患者的临床治疗，进一步探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年4月—10月单节段的腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的患者，男25例，女29例；年龄46～69岁，平均年龄55.2岁。54例患者顺利完成手术，其中52例患者采用了经皮椎间孔镜手术治疗，2例患者无法耐受局麻手术的疼痛转为开放手术，患者均达到1年以上的随访。52例患者均有下肢神经放射性疼痛，合并间歇性跛行34例，手术均为单节段，L4/5节段30例；L5/S1节段22例。诊断标准：腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症：因神经根既受到突出椎间盘的直接压迫，又受到侧隐窝狭窄的卡压，临床上常表现为一组混合症状。（1）既有腰椎间盘突出症的典型坐骨神经性痛，又有侧隐窝狭窄的间歇性跛行；（2）腰腿痛明显，呈持续性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、弯腰均受限；（4）患侧下肢存在感觉障碍、肌力减退、腱反射减弱或消失；（5）直腿抬高试验阳性；（6）影像学提示腰椎间盘突出，侧隐窝狭窄（腰椎CT提示侧隐窝矢状径小于3 mm）。纳入标准：（1）神经性间歇性跛行或下肢放射痛，伴或不伴有腰痛；（2）经腰椎CT及MRI，确诊腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症，包括单一节段或多节段；（3）保守方法治疗无效，或者在保守治疗后，病症没有痊愈，且反复的发作；（4）自愿选择椎间孔镜手术治疗并签署知情同意书。排除标准：（1）单纯腰椎间盘突出症或单纯的侧隐窝狭窄症患者；（2）退变性腰椎滑脱或不稳定患者；（3）先天性或中央型腰椎椎管狭窄患者；（4）不适合局麻的手术患者；（5）有腰部手术、骨折、肿瘤、感染、严重肝肾功能不全等疾患史；（6）孕妇或有精神疾病患者。

1.2 方法

患者取侧卧位，患侧在上，侧躺于可透X线的手术床上，腰桥下方垫软垫张开椎间孔。标记棘突连线和髂嵴线，C臂X线正位透视下确定手术节段椎间隙体表投影，并作标记，取责任椎间盘水平线上；脊柱后正中线旁开12～14 cm平行线，并作标记，再与手术节段椎间隙标记线夹角20°～50°，向手术侧头端画线，两线交点即为穿刺点，旁开距离需根据患者体型做适当调整。局麻下逐层浸润麻醉。C臂X线机引导下穿刺针穿刺至关节突表面理想位置，即针尖位于椎弓根内侧缘和棘突连线之间，同时侧位透视下穿刺针需通过下位椎体上终板向后延长线与上关节突的交点。再沿导丝置入TOM针，引导TOM针进入理想靶点位置，置入导丝，拔除TOM针，沿导丝使用环锯，磨除关节突增生的骨质及上关节突前外侧部分的骨质，逐步扩大椎间孔及侧隐窝，最后沿导丝放入工作鞘管及椎间孔镜，镜下通过爪钳、等离子刀，清除增生的黄韧，暴露神经根，摘除突出的髓核及纤维环组织，用镜下环锯、磨钻等工具将上关节突、椎体后缘增生的骨赘进行清理，使神经根达到松解，使侧隐窝达到彻底的减压。术中镜下可见神经根搏动明显，表面血管充盈良好，患肢直腿抬高试验阴性，取出椎间孔镜及工作鞘管，切口缝合一针，敷料包扎固定。术后卧床3 h后，可佩戴腰围下地行走，出院1个月内佩戴腰围，避免久坐、避免弯腰剧烈运动。

1.3 观察指标

比较患者术前、术后1个月、术后3个月、术后半年、术后1年的VAS评分，JOA功能障碍指数及1年后的改良MacNab的评价结果（优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重）。手术1年后的VAS评分与改良MacNab的评价呈负相关，与JOA功能评分呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

本研究54例患者顺利完成手术，2例无法耐受局麻下手术疼痛转为开放手术。52例患者术后腰腿痛均明显减轻，术后2周伤口均达甲级愈合。

2.1 两组VAS评分比较

52例患者术后1个月、术后3个月、术后半年、术后1年的VAS评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术前与术后VAS评分比较（ ± s，分）（n=52）

表1 患者术前与术后VAS评分比较（ ± s，分）（n=52）

注：*与术前比较P＜0.01。

项目 术前 术后1个月 术后3个月 术后半年 术后1年VAS 9.15±1.12 3.46±1.02* 2.00±0.93* 1.21±0.87* 1.02±0.70*t-28.17 41.22 48.22 52.03 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者术前与术后JOA评分比较

患者术前与术后1个月、术后3个月、术后半年、术后1年的JOA评分提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术前与术后JOA评分的比较（ ± s，分）（n=52）

表2 术前与术后JOA评分的比较（ ± s，分）（n=52）

注：*与术前比较P＜0.01。

项目 术前 术后1个月 术后3个月 术后半年 术后1年JOA 5.16±1.01 15.19±3.26*19.63±2.33*22.04±2.22*25.40±2.34*t- -21.07 -37.39 -55.46 -60.01 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治疗1年后改良MacNab的评价结果

患者术后1年通过改良MacNab的评价结果，见表3。

表3 治疗1年后改良MacNab的评价结果[n（%）]

3.讨论

目前国内外对腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的治疗，提倡的是阶梯治疗法，即根据疾病不同程度，选择不同的治疗方法。方法包括有：保守治疗、手术治疗。保守治疗效果欠佳时，临床上往往采取手术治疗，手术方法分为传统的开放式手术与微创手术治疗。传统开放式手术，采取侧隐窝减压、椎间盘切除、神经松解、椎间融合内固定[4]。传统的手术方法，技术相当成熟，效果也不错，但同时也存在诸多不足，如：手术时间长，出血量大，创伤大，康复慢，术后容易出现慢性腰痛，融合的相邻节段退变加快等[5-7]。经皮椎间孔镜手术相对于传统手术，有着出血量少，手术时间短，可在局麻下进行，通过天然的椎间孔作为通道，精确的靶点定位，对周围组织粘连少，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，对脊柱稳定性的影响降到最小，术后疼痛感觉轻，早期下床功能恢复早，住院时间短，经济负担轻等优点，逐渐成为现在主流手术方法[8-9]。

经皮椎间孔镜下TESSYS技术的运用，改变了传统手术的入路与方法，使腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄的手术治疗，真正实现微创化。本手术除了严格把握适应证外，更考验术者对靶点的精准把控及镜下的熟练操作。手术的过程中应该注意以下几点：（1）术前仔细阅读CT及MR片，掌握侧隐窝狭窄、神经根受压位置，为术中穿刺做好靶点定位，使镜下操作能事半功倍。（2）术中穿刺时，侧位X线下，穿刺点多靠近上关节突的腹侧，既利于避开出口根，也利于扩大椎间孔。（3）穿刺到预定的靶点位置后，通过导丝置入骨钻，从小到大扩大穿刺通道，必要时可用扩大至9 mm，既有利于扩大椎间孔，也有利于镜下操作时，工作套管的调节，使视野更为广阔，减压更为彻底。（4）镜下操作时，注意显露及保护神经根，将增生的黄韧带、突出的椎间盘摘除，遇到骨性狭窄，用镜下磨钻磨除增生骨质，扩大侧隐窝，使神经根达到充分减压。（5）由于患者侧卧位下局麻手术，术中可以牵拉患肢，镜下观察神经根松解程度，术中还可以通过直腿抬高试验，了解患者下肢神经症状改善情况。

本研究52例患者，采用经皮椎间孔镜技术，对突出的椎间盘进行摘除，对侧隐窝进行减压及椎间孔成形，大部分患者术后3 d腰腿痛症状已明显减轻，也有3例患者，术后出现下肢皮肤痛觉过敏症状，即“日光烧灼综合征”[10]，经消炎止痛、营养神经、脱水、针灸等保守治疗后，最终症状缓解。1个月后腰椎功能恢复良好，JOA评分逐渐提高，3个月、半年后改善更为显著。

综上所述，在腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄的治疗中，只要把握好手术适应证，熟练掌握TESSYS的操作技术，经皮椎间孔镜技术是微创、安全、有效的手术方法，特别适合中老年不能承受全麻手术的患者。