徐全增

（山东省广饶县人民医院影像科 山东 东营 257300）

子宫内膜癌（endometrial carcinoma, EC）又称子宫体癌，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一[1-2]，好发于更年期及绝经后的妇女，55～65岁为发病高峰，近年来发病率有上升趋势，对女性健康造成了较大威胁。如何提高子宫内膜癌诊断符合率并对其进行分期，对临床治疗具有重要意义。病理上子宫内膜癌主要为腺癌[1]，少部分可为鳞癌或腺鳞癌。其早期诊断依赖诊断性刮宫，MR在EC临床分期方面起着十分重要的作用。本文分析广饶县人民医院经手术病理证实的79例子宫内膜癌患者的MRI表现，重点讨论子宫内膜癌的MRI各序列表现并对比其诊断价值，旨在提高对子宫内膜癌的认识和MRI诊断水平。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月—2020年9月广饶县人民医院经手术组织病理证实的EC患者79例，年龄33～86岁，其中59例为绝经期妇女，均无MRI检查禁忌；临床主要表现为经期延长8例，阴道不规则流血44例，伴白带增多或脓性分泌物28例；组织病理学诊断为腺癌60例，腺鳞癌9例，透明细胞癌8例，混合性癌2例。

1.2 方法

应用GE HDE 1.5T核磁共振扫描仪行MRI平扫及增强扫描检查，全景成像矩阵线圈，层厚6 mm，层间距1.5 mm，矩阵192×288，FOV：266 mm×380 mm，激励次数1次，扫描范围：轴位扫描自耻骨联合向上至髂骨嵴，矢状位以子宫正中矢状位为基准。扫描序列：（1）梯度回波同反相位T1WI（TR/TE=240 ms/2.5 ms）；（2）快速自旋回波T2WI（TR/TE=4200 ms/102 ms）矢状位及T2WI（TR/TE=4440 ms/88 ms）压脂；（3）扩散加权成像DWI（TR/TE=5400 ms/91 ms; b=700 s/mm2）；（4）梯度回波3D容积超快速扫描LAVA（TR/TE=4.9 ms/2.2 ms）平扫及LAVA动态增强扫描、延迟期LAVA扫描（横轴位3期加矢状位延迟期）。增强扫描应用造影剂钆特酸葡胺（Gd-DOTA），高压注射器经肘静脉注射，注射速率2 mL/s，剂量0.1 mmol/kg。注射完毕后行轴位（连续扫描三期）、矢状位LAVA扫描（延迟期）。

1.3 结果判定

子宫内膜T1WI为等或略高信号，T2WI为高信号。内膜厚度增生期2～4 mm，分泌期为4～7 mm，最厚处可达10 mm，甚至12 mm[1]。绝经期后患者子宫内膜厚度＞4 mm。侵及范围：结合带完整为病变浸润范围未超过浅肌层，为Ⅰa期；结合带不完整为病变已经侵及至深肌层，为Ⅰb期；病变范围累及宫颈基质低信号但宫颈轮廓光滑，为Ⅱ期；子宫浆膜层不完整，与周围器官脂肪间隙消失，病变侵犯阴道或宫旁组织及盆腔淋巴结转移，为Ⅲ期；膀肌或直肠出现与肿瘤组织相同信号或异常强化区，为Ⅳ期[3]。

2.结果

2.1 MRI诊断结果

高场强MRI诊断子宫内膜癌Ⅰa期25例，Ⅰb期26例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例，以病理结果为全标准，诊断Ⅱ期Ⅳ期的特异度、敏感度均为100%，诊断Ⅲ期的特异性、敏感性分别为85%、91%；诊断Ⅰ期的敏感性、特异性分别为82.35%，77.78%；79例患者MRI显示子宫内膜不同程度增厚63例，结合带不完整64例，宫外转移13例；与组织病理结果进行对照，MRI诊断符合率为83.01%，见表1。

2.2 肿瘤MRI平扫表现

T1WI呈等信号；T2WI呈稍高信号，与低信号的结合带形成清晰对比；T1WI脂肪抑制序列呈等信号；T2WI脂肪抑制序列呈高信号；扩散加权成像DWI（b=700）序列肿瘤信号呈明显高信号，ADC图呈低信号；LAVA序列呈等信号。增强扫描：肿瘤呈弱强化有45例，明显强化有34例（如图1，1a-1d和图2，2a-2d）。MRI显示子宫内膜均呈不同程度增厚，增厚范围为1.0～8.2 cm；结合带不完整64例，宫外转移13例；同时并发子宫肌瘤60例，纳博特囊肿21例，宫颈炎症51例，子宫腺肌症15例，子宫内膜异位症9例。

图1 病例MRI诊断图

图2 病例MRI诊断图

3.讨论

正常子宫，在T1WI上，正常子宫内层呈低信号，宫体呈均匀等信号；在T2WI或FS-T2WI序列上宫体可分为3层，即内层、中间层和外层，内层子宫内膜和分泌物呈高信号，一般厚度＜10 mm[4]；中间层子宫浅肌层，呈低信号，称结合带，厚度均匀；外层子宫深肌层，呈中等信号。

子宫内膜癌MRI表现为子宫内膜弥漫性或局限性增厚，信号不均匀，宫腔增大、增宽，病灶较小，有时难以发现，尤其是行诊断性刮宫术后检查，部分较表浅小病灶易被完全刮除，正常高信号的子宫内膜部分或完全消失。肿瘤T1WI上呈等信号，肿瘤信号与正常子宫肌层信号相似而不易被发现；T2WI呈中等偏高或高信号，大部分患者结合带不完整，正常宫体3层结构消失[5]。由于肿瘤细胞内水分子含量增高，T2WI及FS-T2WI信号较高；扩散加权成像DWI（b=700 s/mm2）序列上肿瘤呈现明显高信号，与恶性肿瘤细胞排列紧密有关，加上细胞膜对分子扩散的限制，因此肿瘤细胞的ADC值较低，ADC图呈低信号。增强扫描呈中等强化，强化程度大部分低于子宫肌层，少部分呈明显强化，可用于区分子宫内膜和宫腔积液。大部分结合带和深肌层的强化程度高于子宫内膜癌，因此肿瘤组织和肌层间有一分界线。本组患者的MRI表现与文献报道一致。Shin等[6]报道，MRI在子宫内膜癌的术前诊断和临床分期中有重要作用。本结果显示，与手术组织病理结果进行对照分析，高场强核MR成像诊断Ⅰ期的敏感性、特异性分别为82.35%，77.78%；诊断Ⅱ期的敏感性、特异性均为100%；诊断Ⅲ期的敏感性、特异性分别为100%、85%；诊断Ⅳ期的敏感性、特异性分别为98%、81%。本结果与乔敏霞等[7]的结果存在差异，与张莉[8]的研究数据相仿，主要是MRI对淋巴结转移诊断的特异性不高有关。

子宫内膜癌MR分期应结合T2WI和LAVA增强图像，T2WI低信号结合带完整性是评估肌层是否受侵的重要标志。对于绝经后妇女，由于结合带变薄难以显示时，可通过LAVA钆对比剂动态增强扫描来观察子宫内膜与子宫肌层之间的界面。正常情况下，增强图像上在子宫内膜与肌层之间可见一完整的强化带，该强化带的完整与否可作为肌层是否受侵犯的标志。Ⅰ期、Ⅱ期的子宫内膜癌MR分期准确率较高，而Ⅲ期、Ⅳ期的子宫内膜癌MR分期价值受限。MR对邻近脏器的侵犯还是粘连难以区分，另外盆腔淋巴结的肿大属于良性还是恶性有时也难以确定。

但本组患者中Ⅳ期例数较少，尚需扩大样本量以进一步明确MRI在其诊断及分期中的意义。文献[9]报道，MRI诊断子宫内膜癌时，结合带完整的为Ⅰa期，结合带不完整为Ⅰb期。说明MRI在Ⅰ期子宫内膜癌诊断中准确性较高；与组织病理诊断结果仍存在差异，考虑与子宫结合带厚度随年龄、月经周期、激素等发生变化，而子宫内膜癌患者多为绝经期女性，结合带在T2WI显示不清有关。合并一些子宫良性疾病挤压结合带使结合带显示不清，也会导致诊断出现误差。

子宫内膜癌患者常合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、附件囊肿、子宫息肉等子宫良性病变，因子宫肌层受侵，结合带显示不清，可导致MRI对子宫内膜癌的分期出现偏差。但有文献[10]报道，子宫良性病变对子宫内膜癌分期的误判差异无统计学意义。绝经后女性结合带变薄或模糊，依靠结合带诊断比较困难。DWI是目前唯一能在活体组织内测量水分子扩散的成像方法，可检测出病理和生理状态下人体组织内水分子的扩散活动，更好地显示病灶。Inada等[11]发现，子宫内膜癌患者ADC值明显低于正常子宫内膜、子宫肌层、子宫肌瘤及子宫腺肌病，认为DWI诊断子宫内膜癌优于常规的T2WI。

本文存在的局限性主要表现在以下几个方面：①在分析图像前读片医生可能受到申请单上注明的刮诊子宫内膜癌的影响，从而容易导致先入为主；②部分子宫内膜癌患者在行核磁共振检查前进行了刮诊，如果肿瘤小，可能导致肿瘤刮除，同时如果伴随着肿瘤内出血，对信号判断容易造成影响；③采纳了双读片者的一致意见，而不同的读片者读片水平又有差异，可能对结果造成影响。

综上所述，高场强MRI可清晰分辨子宫及附件的解剖结构，反映子宫内膜癌肿块的大小、位置、子宫肌层浸润深度、宫颈受累情况，盆腔及腹膜后淋巴结转移情况，及膀胱及直肠等器官的浸润转移[12]，具有临床应用价值。