向逸冰 ，于庆生 ，2，潘晋方 ，2，沈毅 ，2，张琦 ，2，王振 ，2，黄龙 ，2

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药科学院中医外科研究所 安徽合肥 230031

肝 豆 状 核 变 性（hepatolenticular degenerationHLD），又称威尔逊病（Wilson's disease），被命名于1912年[1]。HLD属单基因常染色体隐性遗传疾病[2]。时下有效的西医治疗方法包括：（1）药物疗法：包含螯合疗法和锌盐，以及类似四硫代钼酸盐的新型药物[3]。（2）手术疗法：肝移植手术可以在挽救患者生命的同时，调节肝功能，以及消减门脉高压[4]等症状。我院主要采用以脾切除术来纠正其引起的门静脉系统高压，出血，腹水等症状。然而脾切除术后易产生门静脉系统血栓[5]，可促使肠道血液回流受阻，入肝血液减少，可能进一步导致肠道部位淤血水肿、缺血坏死和肝缺血、衰竭，严重者危机生命。据研究报道脾切除术后形成PVST的因素包括：门静脉内径宽度增宽引起的血液流速缓慢、血液高凝状态、血管内膜壁的损伤等。[6-7]本文通过收集2010-2018年安徽省中医院普外科收治的HLD合并脾大脾亢患者行脾切除术后的临床资料，研究造成脾切除术后PVST的因素，为脾切除术后预防和治疗患者PVST的产生提供临床依据。

资料与方法

1 资料来源

回顾性分析安徽中医药大学第一附属医院普外一科2010年3月-2018年6月共计387例HLD合并脾大脾亢行脾切除术的患者，男213例，女174例，发病年龄6～63岁，肝功能Child-Pugh 分级A级274例，B级113例，凝血因子、术前超声测量门静脉宽、术后第1天、7天、14天监测患者的血常规（PLT），肝功能（胆红素，白蛋白）。

2 诊断标准

2.1 HLD诊断标准 具有锥体外系症状或肝病症状，角膜色素环（K-F环）阳性，检测得血清铜蓝蛋白低于正常值、24小时尿铜 ＞100μg或肝铜 ＞250μg/g（肝干重）。[8]

2.2 肝功能Child分级标准 以肝性脑病，腹水量，血清胆红素，血清白蛋白，凝血酶原时间五项值的异常程度按轻中重1，2，3计分。其中A级为 5～6分，手术危险度小；B级为 7～9 分，手术危险度中等；C级为 10～15 分，手术危险度大。[9]

2.3 PVST诊断标准 数字彩色多普勒超声波诊断仪能够即时提示患者是否有门静脉血栓形成。彩超下可见：血栓形成部位出现门静脉内径的异常变宽，并可通过超声探达PVST周围的管腔内及门静脉系统黏连的管壁上出现团块状低回声。[10]

3 纳入和排除标准

3.1 纳入标准 ①确诊为HLD合并脾大脾亢且无其他并发症行脾切除术的患者。②Child-Pugh分级A、B级。

3.2 排除标准 合并肝硬化、上消化道出血、外伤性脾破裂、肿瘤、慢性胆囊炎、胆囊结石等其他并发症者，不参与此次研究范围。

4 治疗方法

4.1 术前准备 ①驱铜方法：应用青霉胺或二硫基丙磺酸钠驱铜6个疗程（每个疗程分为6天排铜+2天补钙补锌）[11-12]。基础护肝方法：予极化液、支链氨基酸等保肝药，依据肝功能情况再判定是否需要运用异甘草酸镁、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱和门冬氨酸鸟氨酸之类药品。②凝血功能：术前1周予补充维生素K1，依据患者情况判断是否使用血浆进一步调节凝血功能趋近正常水平，若仍未纠正其凝血功能，术前30min予静注凝血酶原复合物300~500单位。

4.2 麻醉和手术方法 两组病人均采用气管插管静脉复合麻醉下行精准脾切除术。首先结扎脾动脉，利用脾血回输技术使脾脏维持在无血状态下；其次在此形态下一一结扎脾脏2~3级血管，最后切除创面止血和浆膜化缝合。

4.3 术后处理及血栓的预防和治疗方法 ①术后常规予以抗感染、补液、营养支持、止血等对症处理。②当血小板计数＞350×10/L彩超未发现门静脉系统血栓形成，给予健脾活血方（党参、黄芪、茯苓、白术、当归、生地、川芎、白芍、桃仁、红花各10克），煎汤200ml，分上下午2次口服。③术后动态血小板计数和门静脉系统彩超监测，当血小板计数＞500×10/L或彩超发现门静脉系统血栓形成，除给予健脾活血方口服，并根据血栓情况给予阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素等药物祛聚、抗凝防治。

5 观察指标及评价方法

5.1 PVST形成 于术前、术后第7、14天，数字彩色超声波诊断仪（Prosound α6），或螺旋CT仪（SomAToM Emotion 16）专人检测门静脉宽度以及门静脉主干及其支系、肠系膜上下静脉、脾静脉是否有血栓存在。

5.2 门静脉内径 术前通过螺旋CT仪（SomAToM Emotion 16）专人检测门静脉宽度。

5.3 血小板变化 于术前、术后第1、7、14天清晨6：00空腹抽取周围静脉血2ml，全自动血球仪（XN-9000型，Sysmex公司）库尔特法检测。

6 统计方法

SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量资料以均值加减标准差（）表示，对数据进行正态性检验和方差齐性检验，若符合正太分布且方差齐，使用独立样本t检验；若不符合，则使用非参数检验；计数资料运用χ2检验。检验结果以P＜0.05为具有统计学意义。

结 果

1 2010-2018年脾亢患者脾切除术后门静脉血栓发生情况

2010至2018年HLD合并脾大脾亢患者脾切除术后门静脉血栓发生率总体呈线性增长趋势，在2010年血栓发生率出现最低值，在2018年血栓发生率出现峰值。见图1。

2 PVST形成与病人性别和年龄的关系

两组患者的年龄、性别相比无明显统计学差异，两者均不是PVST形成的影响因素（P＞0.05）。两组患者的肝功能分级A、B相比无统计学差异，不是脾切除术后PVST形成的影响因素（P＞0.05）。见表1。

图1 2010-2018年HLD合并脾大脾亢患者脾切除术后门静脉血栓发生率趋势

表1 2组基线资料比较

3 PVST形成与肝功能的关系

两组患者的肝功能分级A、B相比无统计学差异，不是脾切除术后PVST形成的影响因素（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肝功能分级的比较

4 PVST的形成与血小板的关系

两组患者的PLT表达情况在术前及术后1天相比无明显统计学差异，均不是PVST形成的影响因素（P＞0.05）；两组患者的PLT在术后第7天及术后14天相比有统计学差异，均是PVST形成的影响因素（P＜0.05）。见表 3。

5 PVST形成与门静脉宽度的关系

两组患者术前测量的门静脉宽度相比有统计学差异，是PVST形成的影响因素（P=0＜0.01）。见表4。

表3 两组PLT的比较（） ×109/L

表3 两组PLT的比较（） ×109/L

组别 例数 术前 术后1天 术后7天 术后14天PVST 组 173 49.76±29.96 162.88±79.45 421.40±203.49 560.66±208.77非 PVST 组 214 49.56±35.54 155.74±87.69 376.42±180.33 487.14±283.21 P 0.953 0.404 0.02 0.005

表4 两组门静脉宽度比较（mm，）

表4 两组门静脉宽度比较（mm，）

组别 例数 门静脉宽度PVST组 173 14.02±2.87非PVST组 214 12.85±2.58 P 0

讨 论

HLD的病人因铜代谢障碍并沉积于肝脏，并发症包括肝硬化、门静脉高压，继发性脾大和脾功能亢进。同时，HLD是隐性遗传性疾病，患者需要终生驱铜才能维系生命，长期治疗下才有可能获得和常人相仿的寿命、生活水平和生活质量[13]。但青霉胺、二巯基丁二酸钠作为现行主要的驱铜药品都会影响骨髓功能，是PLT和白细胞减少根本原因，会严重影响驱铜效果，拖延疾病的治疗威胁病人的生命。此时，进行脾切除手术实为必须。

EDS术后易发生PVST，若不及时对此实施有效干预措施，可进一步造成血管扭曲扩张、破裂出血或引发肝功能异常，进而造成肝脏缺血、衰竭[14]。所以术后必须及时对肝功能指标和进行影像学检查，对可能出现的并发症做出早期预防和治疗，一旦发现PVST产生及时施治。本文统计出PVST的发生率高达44.7%。如此高发生率的原因及其意义，主要原因是由于我院在患者术前、术中和术后都对其实施了精细的监测和干预，造成EDS术后PVST的检出率高于其他文献报道。本文研究表明，术后第7、14天大部分患者肝功能水平趋于正常，PLT于术后第七天升高至峰值，凝血功能异常，加以术后门静脉血液流速减慢，血液对血管壁冲刷效率降低，使血管壁上的淤积物更难以清除。同时，门静脉系统压力增高引起的门静脉内径宽度增大，也是血栓形成因素之一。

治疗上本研究组当发现PLT值超正常值（＞350×109/L），即使未检测到PVST也无D-二聚体异常升高，就应采取适当预防措施，常予以健脾活血中药口服；当PLT严重升高（＞500×109/L），或 D-二聚体异常升高，标志着患者体内呈纤溶亢进以及高凝状态[15]，可影像学检查尚未发现PVST形成，予低分子肝素干预；若影像学检测已明确诊断为PVST，立将低分子肝素联合尿激酶等处理纳入治疗方案。所以对于脾切除术后PLT升高者，因做到未病先防，防治结合。

综上所述，影响单纯性HLD合并脾大脾亢的病人在行脾切除术后PVST形成的因素较为复杂，非某一单一因素决定形成，术前彩超测量门静脉宽度和术后对PVST形成的影像学监测以及血常规、肝功能的定期检查能够为PVST预防和治疗形成提供重要的参考依据。