王妙华，谌爱华，邓凯文

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是以关节软骨变性为最基本病理改变的疾病，经过一系列级联退行性反应，可损害整个关节面[1]。其患病率随年龄增大而升高，致残率高[1-2]。膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）发病率尤高，我国55岁以上患病率为60%，65岁以上高达85%[4]，可表现为膝关节僵硬、肿痛以及活动障碍等，容易引起老年人跌倒，严重影响患病者生活质量[5]。KOA的发病机制与细胞凋亡、炎性细胞因子、骨内压增高、自由基、免疫因素等密切相关[6]。目前尚未有治疗KOA的特效药，西医治疗主要以口服药物、关节腔注射药物、手术治疗等方法[7-9]。针灸治疗KOA已被证实有效，针灸治疗起效快、治疗效果佳，不良反应小且安全，易被患者接受[10]。笔者对近五年来针灸治疗KOA的相关文献进行整理归纳，分析讨论，以期总结有利于治疗KOA的针灸方式、规范用穴以及初步探讨KOA的发病机制。现报道如下。

资料与方法

1 数据库

中国知网数据库（CNKI）、维普全文期刊数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）。检索时间：2016年 1月至2020年6月。

2 检索词

以针灸or针刺or艾灸or温针灸or热敏灸or穴位敷贴or电针or火针or小针刀，膝关节骨性关节炎or膝关节炎or膝骨痹or KOA为本次研究的检索词。

3 纳入标准

①明确诊断为KOA；②明确对蛋白靶点的作用；③穴位明确：只有主穴；④临床文献中，若有联合治疗，治疗组是在对照组基础上的联合治疗。

4 排除标准

①不以针灸为主要治疗方法的研究文献；②文献重复、综述文献；③穴位不明确：有阿是穴、配穴、等等字眼；④无穴位；⑤对治疗产生影响的：如有基础治疗、推拿、药物熏洗等对穴位有影响的； ⑥研究结果显示为无效或无统计学意义的文献。

5 文献质量评价

由2名研究人员独立筛选检索得到文献，首先通过阅读文题与摘要，初步剔除不合格文献，再通过阅读全文，依照纳入标准及排除标准进一步筛选。若遇分歧，则与第 3 名研究人员共同讨论，决定是否纳入，整理并归纳最终筛选出的文献。

6 统计学方法

根据文献检索纳入标准和排除标准，将得到的针灸治疗方式、穴位对应的相关靶点、穴位频次等录入Excel表格，计量资料以百分率表示。并采用Cytoscape 3.6.1[11-12]软件，将从数据库中得到的针灸治疗KOA的相关腧穴及对应的KOA靶点蛋白为两类节点，建立网络图，并将蛋白与Degree数据导出，截取Degree值累计百分比在60%临界点的靶点蛋白进行分析。

结 果

1 文献检索

按照以上关键检索词，初步共检索出近5年针灸治疗KOA的随机对照文献2062，通过阅读文题及摘要，排除无明确蛋白靶点作用的文献1843篇。通过阅读全文，对剩余的219篇文献进一步筛查，排除无明确穴位及其他不符合纳入文献145篇，最终纳入符合的动物实验文献42篇，临床文献32篇，见图1。

图1 文献筛选流程图

2 针灸治疗方式分析

在纳入分析的42篇动物实验文献中，温针灸14篇，电针与联合疗法各8篇，针刺5篇，艾灸与热敏灸各3篇，火针1篇，使用温针灸治疗的频次最高。在32篇临床文献中，联合疗法16篇，电针6篇，针刺5篇，艾灸与温针灸各2篇，热敏灸1篇，临床使用联合疗法的频次最高。其中，1篇穴位敷贴与透明质酸钠联合治疗，故将其归类为联合疗法；小针刀因其取穴不明确，故未纳入。不同针灸治疗方式治疗KOA文献数量分布见表1。

表1 治疗方式出现的频次

3 腧穴所属经脉统计分析

对纳入的文献中出现的腧穴进行归经分析，无论是动物实验还是临床研究，针灸治疗KOA主要选用足阳明胃经的腧穴，其次是经外奇穴、足太阴脾经、足少阳胆经。腧穴所属经脉分布情况见表2。

4 腧穴频次及腧穴对应的蛋白数分析

将收集的文献按腧穴频次排列，在42篇动物实验文献中，腧穴频次位于前6位的是犊鼻（33次，对应55个蛋白）、内膝眼（28次，对应40个蛋白）、足三里（19次，对应34个蛋白）、阳陵泉（11次，对应16个蛋白），血海（8次，对应10个蛋白）、梁丘（7次，对应16个蛋白）均为膝关节局部或邻近取穴。在32篇临床试验文献中，腧穴频次腧穴频次位于前6位的是犊鼻（29次，对应34个蛋白）、内膝眼（25次，对应30个蛋白）、血海（20次，对应 28个蛋白）、梁丘（19次，对应24个蛋白）、足三里（13次，对应21个蛋白）、阳陵泉（13次，对应19个蛋白），其取穴同样在膝关节局部或邻近部位。腧穴频次及腧穴对应的蛋白数见表3。

5 网络拓扑分析结果

将腧穴、腧穴对应的KOA靶点、腧穴所属的经脉导入Cytoscape 3.6.1网络分析软件中，分别构建动物实验（图2）、临床实验（图3）D-T网络图，并将蛋白与Degree数据导出，截取Degree值累计百分比在60%临界点的靶点蛋白，详见表4。查找相关文献，得到12个公认的比较重要的膝骨性关节炎的靶点蛋白[13]，与网络拓扑分析的靶点蛋白比较，可知针灸治疗作用的靶点蛋白 MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α与KOA密切相关。

讨 论

中医认为KOA属“痹症”范畴，《素问·痹论》最早称之为“骨痹”[14]，亦有“痹症”“筋痹”之称，所谓：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹”。针灸治疗痹证历史悠久，《备急千金要方》言针刺风市、中渎、阳关、悬钟、曲泉、阳陵泉、绝骨、商丘等可治膝股酸痛不可屈伸，膝胫骨摇不仁[15]。《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”说明寒凝、血瘀、气滞等病理因素引起 “不通则痛”可导致 “痹症”，《灵枢》言“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心，取三阴之经补之”，其三阴经含括足太阴脾经足少阴肾经、足厥阴肝经，以“虚则补之”为治疗大法，言明以扶正之法补骨痹之亏虚。因此本病是本虚标实，实为凝、血瘀、气滞等外邪侵袭，虚为肝肾亏虚，脾胃虚弱为本。笔者通过本研究分析，有以下几点发现：

表2 腧穴所属经脉分布情况

表3 穴位频次以及穴位中出现的蛋白个数

图2 动物实验穴位-靶点-经脉图

图3 临床试验穴位-靶点-经脉图

表4 针灸治疗KOA靶点的Degree值及累计百分比值

1 治疗KOA常用的针灸方式

治疗KOA常用的针灸方式如针灸联合疗法、电针、温针灸、针刺等对KOA靶点有作用，针刀疗法因其选穴多为阿是穴，其规范化程度较低，无法明确针刀所取穴位对KOA靶点的明确影响，因此要结合临床实际使用中医微创技术治疗KOA[16]。针灸可调节影响KOA的靶点蛋白，说明针灸对KOA的治疗起治疗作用，且纳入的文献中显示针灸联合疗法比单一针灸治疗效果更佳。

2 针灸治疗KOA的主要经脉

针灸治疗KOA主要选用足阳明胃经的腧穴，其次是经外奇穴、足太阴脾经、足少阳胆经。中医认为“经脉所过，主治所及”，胃经、脾经、胆经及本研究纳入的经外奇穴均循行于膝，对KOA起到通经活络之效。脾胃为后天之本，气血生化之源，其经脉多气多血，通过对脾胃经穴刺激，可养血健脾，濡养肌肉。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者”，胆经络肝属胆，肝主筋，膝为筋之府，其腧穴可舒筋活络，强筋健骨。选用膝关节邻近的奇穴治疗，体现了“以痛为腧”“以病为腧”的治疗规律。

3 针灸治疗KOA的常用腧穴

目前治疗KOA最常用的腧穴是犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉，血海、梁丘。纳入的实验动物文献与临床试验文献穴频次位于前6位的，均为犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉，血海、梁丘，为局部或近邻取穴。所有腧穴主治的特点即“腧穴所在，主治所在”。犊鼻、内膝眼为局部取穴，且犊鼻为足阳明胃经穴，二穴合用有活血通络、疏风散寒之效，主治膝痛、屈伸不利。中医学认为“治痿独取阳明”，足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，具有健脾和胃、益气养血、通经活络之功，是治疗下肢痿痹的要穴。阳陵泉为胆腑之下合穴，筋之会穴，以脾经脉气所入，主润宗筋，具有疏利关节之功。《针灸甲乙经》云：“若血闭不通，逆气胀，血海主之” 血海可主血证，具有通经止痛，活血化瘀之能。《针灸大成》中记载：“梁丘主膝脚腰痛，冷痹不仁，跪难屈伸”，梁丘穴为阳经郗穴，主痛证，可通络止痛，强壮筋骨。

本研究中犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉，血海、梁丘所对应的蛋白个数均位于前6位，说明此6穴对引起KOA的相关蛋白靶点作用较为广泛，影响较大。有研究显示[17]，针灸“内膝眼”“外膝眼”和“足三里”可抑制ROCK/LIMK1/Cofilin 信号通路的激活抗KOA的发生发展，因此针灸腧穴对引起相关蛋白靶点构成的信号通路的改变需进行进一步研究。

4 针灸腧穴与KOA靶点蛋白的关系

依据本研究网络拓扑分析，针灸腧穴治疗作用的 靶 点 蛋 白 MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α与KOA密切相关。研究显示[18-20]，针灸腧穴可改变KOA动物模型MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α水平。基质金属蛋白酶（Matrix Metalloproteinases，MMPs）家族的 MMP-13和 MMP-1属于胶原酶，MMP-13在软骨细胞中优先表达，优先降解II型胶原，其活力是MMP-1的5-10 倍，MMP-1主要降解III型胶原，MMP-3是间质溶解素，此类酶可以降解非胶原基质蛋白，它们都能降解胶原的三级结构[21-22]，使软骨细胞发生凋亡，细胞基质降解加速，最终导致关节退变[23-24]。近年来研究显示，KOA的发生、进展与炎症反应密切相关。KOA发病过程中产生炎性细胞因子，干扰关节组织的分解代谢和合成代谢的平衡，可导致膝关节起关键生物力学作用的关节软骨退化，最终引起疼痛及关节功能丧失[25-27]。KOA中白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）可能来自于病变局部关节液[28]，通过抑制Ⅱ型胶原、软骨细胞蛋白聚糖的合成，同时诱导软骨细胞的凋亡，引起软骨基质降解，是最直接破坏关节软骨的细胞因子[29-30]。肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）是促进细胞凋亡的因子，动物实验研究检测到患有KOA的大鼠TNF-α存在高表达，而正常大鼠则未检测出，引起软骨细胞产生过氧化反应，与IL-1共同参与促进软骨的吸收[31-33]。因此本研究结果显示针灸通过抑制导致KOA发生的最重要炎症细胞因子、促细胞凋亡因子、促细胞基质降解因子的表达，减轻疼痛，抑制软骨细胞凋亡，延缓关节软骨退变和破坏。

结 语

本研究的不足之处在于无法明确针刺特定的穴位对引起KOA发生的蛋白靶点起特异性作用，这也是探究针刺作用的一大难点，为今后的研究提供新思路。针灸治疗KOA的效果明确，针灸可通过抑制导致KOA发生的最重要炎症细胞因子、促细胞凋亡因子、促细胞基质降解因子的表达，从而快速的作用于膝关节，可能阻止KOA扩展到爆发性炎性阶段，减轻疼痛，延缓关节功能的退化。