高娇娇，赵瑞成，陈辉

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

神经源性膀胱（neurogenicbladder，NB），是指由于各类疾病引发的神经系统病变而导致的下尿路功能障碍，又称神经源性下尿路功能障碍（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）。引发 NB 的疾病较为繁多，其中以脊髓损伤、糖尿病或盆腔术后等多见[1][2][3]。其主要临床表现为尿急、尿频、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等，严重者不仅会造成泌尿系统结石及感染，甚至可引起肾衰竭，危及患者生命[4]。目前，现代医学中对于NB的治疗方法主要包括药物、手术、康复训练及物理疗法等[5]。但临床研究发现，药物治疗与手术治疗所产生的副作用较多，疗效不稳定，难以根据人群广泛使用[7]。

从西医角度来看，NB的病因复杂多样，而由其引发的病症亦是繁多，故而难以做到系统施治。针对该病的主要病因，笔者在临床工作中采取“阴阳两通”疗法取得了一定的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照中华医学会泌尿外科学分会（CUA）于2014年发布的《神经源性膀胱诊断治疗指南》[8]制定。有明确的原发疾病，以排尿期下尿路症状如排尿困难、尿储留、膀胱排空不全等为主症，且经尿动力学检查确诊为神经源性膀胱。

1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②膀胱残余尿量＞200 mL；③临床资料完整。

1.3 排除标准 ①伴有其他严重并发症；②存在其他泌尿系疾病；③病情危重、意识障碍、生命体征不平稳者；④依从性差。

1.4 剔除标准 ①治疗期间，因各类原因不能继续参与治疗者；②出现严重不良事件或病情进展、加重等。

2 一般资料

本次临床观察共收集2018年9月-2020年3月于湖南省中医药研究院附属医院门诊及住院部就诊的神经源性膀胱患者21例，其中男8例，女13例，年龄35～60岁，平均年龄为53岁，病程3～13个月，临床表现为不同程度的排尿困难，其中8例患者已行导尿（女5例，男3例）。各患者的原发疾病分别为：脑梗死8例，脊柱损伤2例，肿瘤放化疗后11例，治疗前已经过相关检查排除了多病种患病因素。尿流动力学检查：逼尿肌收缩乏力15例，逼尿肌无收缩6例，最大尿流率均小于15mL/S，残余尿量260～690mL。

3 治疗方法

“阴阳两通”疗法，即以患者身体前后分为阴阳两面分次施针，加之以电针微通、以灸法温通，达到疏通膀胱水气的作用。

主穴：①阴通：水道、曲骨、关元、三阴交、足三里、合谷、太冲；②阳通：关元俞、上髎、三阴交、足三里、合谷、太冲。

电针：①阴通法：患者仰卧位，选规格为0.30×75mm针灸针，双侧水道穴针尖朝向曲骨穴透刺3～3.5寸，关元、三阴交、足三里、合谷、太冲均选规格为0.30×40mm针灸针直刺，手法均采用平补平泻。针刺后于双侧水道穴及双侧三阴交穴分别连接电针仪（连续波，频率50～100Hz），时间40min，电流强度以患者可以耐受为度；②阳通法：患者俯卧位，选规格为0.30×75mm针灸针，双侧关元俞穴针尖朝向上髎穴透刺3～3.5寸，三阴交、足三里、合谷、太冲均选规格为0.30×40mm针灸针直刺，手法同阴通法。针刺后于双侧关元俞穴及双侧三阴交穴分别连接电针仪（连续波，频率50～100Hz），时间40min，电流强度以患者可以耐受为度。

灸法：①阴通法：直刺足三里穴得气后，于针柄上置长约10mm的艾炷施灸，燃2壮；②阳通法：于命门穴处置艾柱盒，内置长约20mm的艾炷施灸。

每日治疗1次（第1天阴通法，第2天阳通法，后再行阴通法），治疗6次后间隔 1天，6 次为1疗程，治疗4个疗程后观察疗效。

4 观察指标

①治疗效果；②治疗前后，患者的逼尿肌压力、最大尿流率、腹压、残余尿量比较。

5 疗效评价标准

治疗期间详细记录排尿日记，并于治疗前后通过尿动力学检查指标评价排尿功能，以膀胱功能达到平衡以及能否自行排尿作为判定标准。

6 统计学方法

结 果

1 患者治疗前后尿动力学指标比较

治疗后，各位患者的尿动力学指标与治疗前比较均有明显的降低，其差异有统计学意义（t=3.25，P=0.041）；治疗3个疗程后，15例患者可达到自行排尿标准，平均最大尿流率较治疗前增加15%～45%，平均残余尿量较治疗前减少15%～85%，尿流动力学各项指标较前明显降低；4个疗程后，仅3例患者治疗效果不佳，尚不能达到自行排尿的标准。见表1。

2 患者治疗后临床症状改善情况

随访4～12月，21例患者均收集到有效数据，观察18例患者病情基本稳定可自行排尿；剩余3例患者，尚不能达到自行排尿的标准，认为治疗无效。见表2。

讨 论

神经源性膀胱，作为现今较为常见的由神经系统病变导致的疾病，其病因复杂多样，以脊髓损伤、糖尿病或盆腔术后居多，在原发疾病给患者造成病痛的基础之上，由NB产生的临床症状更是严重影响了患者的生活质量，而其并发症如泌尿系感染、肾功能衰竭等更是严重危及患者的生命安全。现代医学中对于NB的临床治疗仍较为局限，其治疗的首要目标是将膀胱储尿期和（或）排尿期膀胱压力控制在安全的范围之内，再次基础上降低上尿路损害的发生率[9]。由此可见，保护上尿路或肾脏功能、降低膀胱充盈压及控制排尿仍然是目前治疗该疾病的主要研究方向。在这样的医疗背景之下，对于神经源性膀胱的治疗就变得愈发困难、无从着手。而经过多年的临床治疗经验，针灸治疗则以其无副作用、操作方便、痛苦较小的优势[10]，脱颖而出。

NB以尿急、尿频、排尿困难、膀胱排空不全等为主要临床表现，根据其症状、体征，可知该病归属于中医学“癃闭”“遗尿”范畴。该病首次见于《素问·宣明五气》，书中提到：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。该病的病位在膀胱，与三焦、肾两脏相关；此疾病的基本病机为：肾与膀胱气化功能失司、不能通调水道[11][12]。因其病机与肾与膀胱功能失司相关，故而可得，对于NB的中医治疗理应遵循“腑病以通为用”的原则，治疗时应以“通、利”为主。《素问·阴阳应象大论》中曾说到：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，以患者身体前后分别施治，即分别以阴经、阳经行针以疏通脏腑经脉，阴阳相互转化、引导，合而为用，以调节周身气机、通利膀胱水气；以灸法与针刺结合，可使得由灸法产生的温热效应通过针体更好地深入皮肤及肌肉深层之内，以温为通，便可达到相得益彰的效果；而电针疗法，作为毫针与电生理效应的结合，电流以针体为媒介行于身体肌肉层面，能够更好的提高针刺治疗效果，达到微通的效果[13]。根据以上理论，笔者特独创“阴阳两通”疗法，即以患者身体前后分为阴阳两面分次施针，加之以电针微通、以灸法温通，阴阳并施，标本兼治，以达到疏通膀胱水气的作用。

《灵枢》中云：“九针之名，各不同形”“八曰长针，取法于綦针，长七寸，主取深邪远痹者也。”书中所云即使用长针针刺可以疏通人机体深层的经脉，以达到治疗顽固疾病的效果[14]。《灵枢·癫狂》中更是提到了以长针治疗癃闭的方法：“内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶上以长针”[15]。由上可知，自古便有使用芒针针刺治疗癃闭所致排尿功能障碍的经验与理论[16][17][18][19]。笔者所创“阴阳两通”疗法中，采用了两大主穴，分别为水道穴与关元俞穴，针刺时皆使用芒针针刺，针刺方向由水道穴透向曲骨穴、关元俞穴透向上髎穴，在进针时尤其强调定向深刺，以产生“气至病所”的针感为度，起到疏通深部经络的作用，此乃本疗法中的一大特色，更是重中之重。

表1 患者治疗前后尿动力学各项指标及残余尿变化

表2 患者治疗后临床症状改善比较

水道穴属足阳明胃经，当膀胱上系，功在治水；曲骨穴属任脉，系足厥阴肝经与任脉之会穴，可温补肾阳、通利小便；关元俞穴属足太阳膀胱经，可清热利湿、益气行血；上髎穴属足太阳膀胱经，可滋补肾阴、化气行水。以上四穴为主穴，使用芒针透刺，调节经脉深层，调和阴阳，疏通气机。

三阴交穴属足太阴脾经，为足三阴经交会穴，可补益肝肾、固摄冲任；关元穴属任脉，系任脉与足三阴经交会穴，能温补下元、鼓舞膀胱气化；足三里穴属足阳明胃经之合穴，可健脾理胃、清化湿热；合谷穴属手阳明大肠经，太冲属足厥阴肝经，两者相配，气血、阴阳、升降，相互为用，为“开四关”之用。以上诸穴合用，阴阳并施，标本兼治，以增补肾益气、通利小便之功效[20]。

“阴阳两通”疗法立足于传统的针灸治疗方法，将芒针、电针和灸法相融合，更结合了阴阳相合的理论基础，使得针灸疗法进一步精进，是基于传统针灸治疗基础上的一次创新。经多年临床使用及不断改良，“阴阳两通”疗法已逐渐成型，现已在本科得到广泛的运用，也取得了很好的临床疗效，值得进一步推广。