李琳琳 宋树环 闫清华 徐莎

聊城市第二人民医院心内一科 252600

慢性充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure,CHF)是指由于心肌收缩和舒张功能障碍引起心输出量绝对和(或)相对减少的循环障碍症候群，简称慢性心衰，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征，也是心血管疾病患者死亡的主要原因〔1〕。CHF患者自我管理的基础大多为患者的症状与体征，体液潴留作为慢性心衰患者的一项重要体征，是心衰恶化的病理基础，而体重作为判断体液潴留的标志之一〔2〕，是CHF患者自我管理的基石。2011年的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)指南〔3〕建议，规律体重监测和按体重变化调节利尿剂用量是预防体液潴留的重要方法，与严格的控制液体的摄入量相比，指南更推荐规律的体重监测。在国外，仅有约14%患者每日进行体重监测〔4〕，在台湾地区，从来不称体重的CHF患者占到约50%〔5〕，而在中国大陆地区，从来不或很少称体重的CHF患者高达65.6%〔6〕。保护动机理论(Protection Motivation Theory,PMT)是以个人动机因素为出发点解释和预测行为形成的重要理论。保护动机是个体综合威胁评估和应对评估后形成的认知决策，该认知决策激发其形成保护性行为。本研究基于PMT对CHF患者体重管理方面进行护理干预，以提高CHF患者体重监测依从性及体重管理能力，促进患者NT-proBNP值的改善，控制患者病情的恶化。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年10月至2017年7月聊城市第二人民医院心内科住院的140例CHF患者纳入本研究，将所有患者以出院先后顺序进行编号，采用随机数字表法将患者分为对照组70例，干预组70例。纳入标准：①符合CHF的诊断标准〔7〕，②意识清楚、能正常交流的患者，③血浆NT-proBNP显著升高，④NYHA 心功能分级Ⅲ级，⑤已征得患者的同意并在知情同意书上签字。排除标准：①并发严重并发症(ACS、肝功能衰竭、肾功能衰竭、COPD)及其他慢性病(如恶性肿瘤等)者，②长期卧床者，③已参加其他研究项目者。两组患者的性别、年龄、体重、病程、文化程度、诊断等基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。干预3个月后对照组失访6例，干预组失访4例，最终对照组64例，干预组66例。本研究经该院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 出院时按照CHF患者护理常规给予出院指导并发放随访日期卡片，定期电话回访督促患者门诊随访。

1.2.2干预组 结合PMT的严重性、易感性、内部回报、外部回报、反应、自我效能、反应代价7个维度对干预组患者进行评估，给予针对性的干预措施，干预时间持续进行3个月。见表2。

表2 基于PMT的干预方案

1.2.2.1强化疾病的严重性和不良后果的易感性 研究人员每周对干预组患者进行集体健康教育一次，每次30～40 min，向患者讲解CHF的高危因素、发病机制及并发症，并建立微信群，每周2次通过图片、PPT、语音、视频及文字的方式告知患者体重管理不佳的危害，并通过警示图片、抖音等形式增强患者对该疾病危害的认识，通过以往病例讨论CHF患者体重管理过程中的不良行为，强化患者对疾病严重性、自身不良行为对身体带来的危害、自身可能经历此危害的易感性认知，并根据患者的疑问进行个体化指导，使患者认识到体重管理对CHF转归有着极重要的作用，出院时向患者发放CHF患者体重管理健康教育处方。

1.2.2.2弱化外部回报和内部回报 在患者出院后第1个月每周进行1次电话随访，第2个月每2周1次，第3个月每3周1次，依从性较差患者适当增加随访次数。在与患者电话随访、个体化指导及微信教育中，患者暴露的体重管理行为问题，结合相关文献〔8-9〕中提出的影响CHF患者体重管理行为的因素(如饮食偏咸、过多饮水、感觉没必要每日监测体重等)，与病人共同分析影响这些因素的内因(饮食清淡没有滋味、限制饮水易口干、每日监测体重与CHF没关系且过于麻烦、外出就餐不会主动要求低盐饮食等)和外因(患者家属或朋友缺乏CHF相关保健知识、与国内的传统文化有关，病人不习惯因个人原因而要求他人与其共进低盐饮食等)，从而有针对性地对患者进行干预，弱化不良行为的主观受益意识，并将患者家属和朋友邀请入微信群共同进行干预，以削弱不良行为的外部回报。

1.2.2.3提高反应效能和自我效能 基于大多数患者偏向于选择发放简洁且易于获取的书面资料和医护人员个别指导的健康教育方式〔9〕，本研究小组成员自行编制了《CHF患者体重管理健康教育处方》并与患者出院时给予针对性的个体指导，以增强患者体重管理的自我效能。该健康教育处方内容包括：正确测量体重的方法及重要性，每日液体的摄入量，高盐高钠饮食的危害，体重异常波动的定义及处理对策。所有干预患者出院后均认真填写体重管理日记，内容包括日期、体重、血压、心率、有无腿水肿及是否增服利尿剂。干预人员通过微信群、电话随访等方式对患者进行监督、提醒及评估，对体重管理依从性较好患者进行鼓励，并邀请其在经验交流会上分享其体会，使患者从病友经历上获知体重管理的益处，同时通过电话、门诊随访及微信交流了解患者体重管理后的体会，分析干预后体重异常波动次数、心衰恶化事件发作次数及门诊复查的NT-ProBNP值，并公布于微信群，以事实情况来提高患者的反应效能。

1.2.2.4降低反应代价 干预小组人员耐心倾听患者提出的问题，并评估患者在行为改变过程中遇到的困难，一对一指导患者解决。例如：针对饮食偏咸患者，指导患者家属在烹饪时添加糖、醋、蒜、姜等调料品，尽量从外观上增加患者的食欲；对于患者家属及子女的错误饮食观念，给予健康宣教并指导其纠正；针对饮水量较大的患者，指导患者湿润口腔的技巧：冬天口渴时含温开水，夏天口渴时含冰块，随后将其吐掉，或用棉签湿润嘴唇。让患者认识到体重管理带来的益处远远超过所付出的成本。

1.2.3观察指标 ①患者一般资料调查表：在患者出院前1～2 d，通过翻阅病历及当面咨询患者进行收集。②体重管理依从性：体重管理依从性由体重监测依从性和体重管理能力两项指标组成。将每周监测体重3次以上定义为体重监测依从性较好，该定义是根据体重波动异常的定义(短时间内即3 d，体重增长2 kg以上)来制定的。体重管理能力是应用由汪小华等〔10〕研制的《CHF体重管理问卷》各维度得分情况来评价的。该问卷具有很好的信效度，问卷的内容效度为0.88，总问卷的Cronbach α系数为0.843，各维度的 Cronbach α系数为0.608～0.790，重测信度为 0.833。CHF体重管理问卷包括4个维度16个问题，4个维度包括体重监测维度、体重管理知识维度、信念维度及行为维度，其中体重监测维度有3个问题，其余维度占有13个问题。每个问题采用 Likert 3级或4 级计分法，每个问题得分为0～2分或0～3分，总分为42分，分值越高，说明患者的体重管理能力越好。③NT-proBNP值：NT-proBNP值作为诊断心力衰竭及评估心力衰竭严重性的敏感指标，无论是欧洲、美国，还是我国2014年的心衰指南都将血浆NT-proBNP作为心力衰竭的常规检查及诊断的Ⅰ级推荐，A类证据〔11〕。该指标在两组CHF患者出院前1～2 d和出院后第1个月的最后1 w、第2个月的最后1 w及第3个月的最后1 w，由经过培训的心内科专科护士及门诊护士进行抽取患者空腹静脉血，后立即送至化验室，化验室人员将采取的静脉血以3 000 r/min 离心10 min，提取血浆之后进行测定。检测仪器采用德国罗氏发光601NT-proBNP自动分析仪。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各时间点两组患者体重监测依从性比较

两组患者出院时体重监测依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月时，干预组患者体重监测依从性与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预2个月、3个月时，干预组患者体重监测依从性与对照组相比有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各时间点两组患者体重监测依从性的组间比较(n)

2.2 两组患者干预前后体重管理各维度得分的比较

采用两独立样本t检验对两组患者干预前后《CHF体重管理问卷》各维度得分及总分情况进行了比较。结果表明，两组患者在出院时各维度的得分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有很好可比性。干预3个月后干预组患者各维度的得分及总分明显超过对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前后两组患者体重管理各维度得分的组内比较结果表明，对照组患者干预3个月后《CHF 体重管理问卷》总分、体重监测维度、知识维度及信念维度得分与出院时比较差异无统计学意义(P>0.05)，仅在行为维度有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)；而干预组患者总分及各维度得分均较出院时有显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后体重管理各维度得分的组内比较(分，

2.3 两组患者干预前后的血浆NT-proBNP值组间比较

结果显示，两组患者出院时血浆NT-proBNP值比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；干预后干预组患者血浆NT-proBNP值在干预1个月、2个月与3个月时的血浆NT-proBNP值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，并且伴随干预时间推移呈下降趋势。见表5。

表5 两组患者干预前后NT-proBNP的组间比较

3 讨论

3.1 基于PMT的护理干预提高了CHF患者体重监测依从性

每日进行体重监测对于CHF患者及早发现液体潴留非常重要，2010年AHA指南已将体重监测列为CHF自我管理干预中的基石〔12〕，本研究的130例CHF患者，出院时仅有6.9%的患者在能坚持每周称体重3次及以上，这一数据低于国外调查的33%的CHF患者体重监测依从性较好〔13〕，也低于国内34.4%的CHF患者规律监测体重〔6〕。对照组患者出院时的体重监测依从性较好者占10.94%，出院后1个月时升至14.06%，较出院时有所提高，出院后3个月时，患者体重监测依从性较好者降至7.81%。导致在出院后1个月患者体重监测依从性提高的原因可能为：患者在住院期间接受了常规健康宣教，获得了CHF的相关知识，认识到了体重管理的重要性；同时，在1个月前，患者刚经历了一场CHF恶化事件，出院后1个月内大部分患者自我照顾意识还未完全削弱。导致患者干预3个月时体重监测依从性降低的原因可能为：患者高龄记忆性差、文化水平低、家属及周围人员的消极影响、患者的心衰症状有所改善、认为体重监测没必要每日监测及没有医护人员的跟踪教育等。本研究以PMT的7个核心变量为中心对影响患者体重管理的因素进行评估，反复强化体重管理的重要性，结合患者自身存在的问题和身边可利用的资源，帮助患者提高体重管理能力，最终干预组患者在干预后1个月、2 个月和3个月时的体重监测依从性分别为15.15%、60.61%、71.21%，与对照组相比，差异均有统计学意义，提示以PMT为指导的护理干预能提高CHF患者的体重监测依从性。

3.2 基于PMT的护理干预提高了CHF患者体重管理能力

干预3个月时，对照组患者仅行为维度的得分有所提高，其余各维度的得分及总分较出院时相比差异无统计学意义。说明该院心内科常规的健康宣教在一定程度上能提高患者的体重管理能力，但由于宣教内容较繁琐、宣教形式较单一及宣教时间较短暂等因素，患者的体重管理能力并未得到较大的提高；而干预组患者总分及各维度得分与对照组患者相比显著升高，差异有统计学意义。说明基于PMT制定的体重管理干预方案能够提高CHF患者的知识水平，进而建立患者体重管理的信念，最终形成体重管理的健康行为。

3.3 基于PMT的护理干预促进了CHF患者血浆NT-proBNP值的改善

本研究以PMT为指导制定的护理干预方案，通过强化CHF的严重性和易感性，弱化不良生活方式给患者带来的“好处”，通过病友经验介绍使患者认识到体重管理的有效性，帮助患者分析和克服行为改变过程遇到的困难及障碍，教会患者记录体重管理日记的方法及体重波动异常时的处理，并通过微信平台动态反馈体重控制的效果，提高了患者体重管理的信心，最终建立了患者的体重管理行为，促进了患者NT-proBNP值的改善。出院时两组患者的NT-proBNP及一般资料无明显差异，干预组患者干预后1个月，2个月及3个月时的NT-proBNP值与出院时相比较呈下降的趋势，而对照组患者则呈升高的趋势；两组患者干预后各时间段的组间比较差异有显著统计学意义，说明基于PMT的护理干预能有效促进患者血浆NT-proBNP值的改善，控制CHF患者的病情发展。

4 结论

本研究基于PMT制定的护理干预有效提高了CHF患者体重监测的依从性及体重管理能力，促进了CHF患者NT-proBNP值的改善。本护理干预方案比以往健康教育系统更全面、更系统、更具有针对性，将不坚持体重管理各方面的因素进行了评估，并进行了针对性干预，效果较明显，值得临床推广应用。但本研究干预时间较短，评价CHF恶化程度的生化指标较为局限，仅应用了NT-proBNP一个生化指标，该研究的远期效果如何，对其他生化指标有无改善有待进一步探讨分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突