谭晓霞 钟妙 林晓霞 梁冬妹 黄露君

高州市人民医院肝胆外科 525200

原发性肝癌是临床常见恶性肿瘤，其发病率、病死率均很高。据全球统计分析表明，每年新患肝癌患者约65万〔1〕，其中55%新发患者在中国〔2〕。目前手术切除是目前治疗肝癌的有效方法，但我国肝癌患者多伴有慢性病，身体基础较差，患者术后面临着恢复慢、并发症多等问题〔3〕。此外，手术创伤引起的应激反应可影响患者免疫功能，导致术后转移风险增加〔4〕。因此，在切除肿瘤的前提下最大程度减轻手术应激创伤、减少术后复发是疾病治疗的关键，对促进患者术后早期康复有重要意义，也是肝癌围术期康复研究的重点内容之一。运动康复最先应用于身体锻炼及心血管锻炼，20世纪后逐渐用于围术期功能恢复。现代医学认为，术后早期活动可促进手术患者胃肠蠕动，有利于患者恢复〔5-6〕。故本次研究探讨原发性肝癌患者围术期运动康复护理路径对患者术后康复状态及身体活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该院2018年1月至2019年1月94例原发性肝癌患者为研究对象，将患者按随机数表法分为观察组和对照组各47例。纳入标准：①原发性肝癌择期手术者，②年龄18～80岁，③术前Child-Pugh分级为A级或B级，④患者均签署知情同意书。排除标准：①并发有其他严重疾病，如心肝肾功能障碍、内分泌疾病、免疫系统疾病等者；②术前有发烧、感染者；③存在交流障碍者。观察组男35例，女12例；年龄32～75岁，平均(57.68±7.25)岁；Child-Pugh分级：A级37例，B级10例；手术方式：肝叶切除38例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。对照组男38例，女9例；年龄30～72岁，平均(58.35±8.16)岁；Child-Pugh分级：A级36例，B级11例；手术方式：肝叶切除40例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。两组患者的性别、年龄、Child-Pugh分级、手术方式等基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组采取常规围术期护理 ①术前准备：术前禁食12 h，禁饮4 h；术前3 d口服肠道灭菌剂，生理盐水清洁灌肠；术前放置胃管。②术后康复：术后2～3 d拔除尿管；预防性放置腹腔引流管，术后7～15 d拔除；静脉自控镇痛泵；术后3 d避免活动幅度过大；肛门排气后拔除胃管，经口适当饮水，循序渐进流质、软食。

1.2.2观察组给予围术期运动康复护理路径 术前准备及常规护理操作同对照组。(1)术前1 d：①入院后医护双方向患者及家属讲解术后运动的重要性，引起患者重视，提高护理配合度。②责任护士依据个体情况给予针对性教导，包括床边示范教学、运动详细图解手册、康复运动视频播放等方法。(2)手术当日。回室1～2 h采取缩唇腹式呼吸、前臂弯举训练；回室2 h后在上述基础上进行卧位翻身、直腿抬高训练。(3)术后1 d，以下全部训练，早晚各1次。(4)术后2～5 d，以下全部训练早中晚各1次。医护共同落实早期活动健康内容。运动康复路径内容如下。①缩唇腹式呼吸：取坐位，一手置于胸前，一手置于上腹部，腹肌放松，腹部包扎；合嘴，缓慢深吸气2 s，屏气3～5 s；呼气时腹肌收缩，嘴唇呈口哨状，4 s后腹部手有下降感，呼吸比1∶2，每次呼出全部气体至不能在呼出为止。②有效咳嗽：取坐位，上身前倾，双肩放松，双手五指张开轻按剑突两侧；3～5次深呼吸后连续进行2～3次短促有力咳嗽，之后进行一次深咳，张口咳出痰液。咳嗽训练在晨起、餐后30 min及睡前进行。③吹气球训练：取半卧位，取一只气球，容量1 000 ml，深吸一口气缓慢呼出全部气体，如此反复，至气球吹大达规定标准。④前臂弯举：取平卧位，两手空心握拳，手心向上，以肘关节为原点，前臂抬离床面进行弯肘运动，配合深呼吸，屈臂时深吸气，伸臂时慢呼气。⑤卧位翻身：以右翻身为例，右腿伸直，左腿屈起并用脚蹬住床面，左手伸直抓住右侧床边，手脚同时用力。早期翻身由家属协助，熟练后自行完成翻身训练。⑥直腿抬高：取平卧位，两腿伸直，一腿自然抬高，最大程度将腿抬离床面，两腿交替进行。⑦床边坐起。包括半卧位靠坐、床边扶坐、自行直立扶坐。⑧下床步行：双腿坐于床边，双足分离，与肩同宽，扶助行器，上身直立，床边进行移步锻炼，逐步过渡到室内外助行锻炼，至自行站立行走锻炼。⑨热身训练。握拳运动：双手紧握拳，然后五指充分张开，两手交替或同时进行；拍球运动：前臂固定，利用腕关节进行拍球运动，60次/min。

1.3 观察指标

(1)比较两组术后康复情况。记录两组术后首次排气时间、首次排便时间、腹腔引流管带管日、术后住院时间。(2)比较两组术后疼痛评分指数。采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)〔7〕评定术后1 d、2 d、3 d疼痛程度，总分10分，评分越高，疼痛程度越严重。(3)比较两组术后运动情况。术后呼吸困难(Borg)评分〔8〕：依据呼吸困难与疲劳程度分为0～10分，分值越高表示呼吸困难与疲劳程度越严重。6 min步行距离(6-MWT)评估患者心肺康复能力，反映受试者日常生活能力。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况比较

观察组首次排气时间、首次排便时间、腹腔引流管带管日、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后康复情况分析

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

两组术后1 d疼痛评分比较差异无统计学意义(P<0.05)。观察组术后2 d、3 d疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分比较(分，

2.3 两组患者术后运动情况比较

两组入院时Borg评分、6-MWT比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组术后5 d、7 d Borg评分低于对照组，6-MWT高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后运动情况比较

3 讨论

本次研究针对肝癌术后早期活动现状，依据循证护理实践方法实施围术期运动康复路径护理干预，动作简单易学，可操作性强。而且运动康复护理路径不需要被动执行医嘱，护理人员可依据护理路径表流程对患者进行运动康复指导，还可使患者了解运动康复过程，增加其主动性及积极性，进而有利于提高运动康复效果，促进患者康复。本次研究显示，实施围术期运动康复路径护理的患者术后各康复指标均优于常规围术期护理患者。彭浪等〔9〕研究也认为，原发性肝癌围术期术后早期运动可加速患者康复，与本次研究结果相符。本次研究中，术前1 d，医护双方向康复路径组患者及其家属讲解运动康复路径对术后康复的重要性，并通过示范教学、宣传手册指导、视频教学等方式进行针对性运动康复宣教，有利于促使患者规范动作，保证运动康复效果。另外，运动康复路径制定了每日计划，对运动方式、强度、频次等均有严格规定，增强了患者对运动康复路径的了解，还可增加执行的主动性及积极性，提高运动康复执行效果。

观察组术后2 d、3 d疼痛评分均低于对照组，实施围术期运动康复路径护理的患者术后早期下床活动可促进肠蠕动，增强患者食欲，保证营养供给，有助于加速手术切口愈合。术后取半卧位可放松腹部肌肉，减轻切口局部张力；同时还可使膈肌下移，增加胸腔容积，有利于患者肺部气体交换，减轻胸闷不适，有利于增加患者疼痛忍受程度，减轻疼痛引起的不适感〔10〕。程梦影和杨建全〔11〕在老年慢性心力衰竭患者中的研究结果显示，术后早期康复运动训练有利于患者体力恢复，对促进术后切口愈合及改善疼痛有重要意义。

术后患者卧床会使肌肉软弱，肌力下降，可能损伤肺功能。观察组术后5 d、7 d Borg评分低于对照组，6-MWT高于对照组，观察组运动康复护理路径中呼吸运动训练可改善呼吸机功能，有利于缓解呼吸困难，改善术后运动耐量；上肢运动训练可促进胸扩张，提高胸部呼吸肌肉群运动耐量，增加肺通气量，进而可提高患者6-MWT，增强患者运动能力；下肢运动训练可缓解骨骼肌萎缩，有利于促进肌肉代谢重建，维持其形态功能，促进患者运动能力恢复〔12〕。

综上所述，原发性肝癌患者围术期运动康复护理可促进患者术后恢复，有利于降低切口疼痛程度，恢复身体活动能力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突