苏二川 苏建薇 梁清梅 叶翠玲

中山市人民医院心胸外科 528400

加速康复外科(ERAS)是一种多专业、多学科的外科病人护理方法。1995年，丹麦外科医生亨里克·凯莱(Henrik Kehlet)在结肠切除手术中首次提出了多模式康复方法，旨在开发标准化的临床护理路径〔1〕，以降低术后并发症发病率和死亡率。这一模式后来逐渐演变为ERAS。加速康复外科通过优化围手术期管理，包括术前患者状态、术中麻醉和术后护理等多个方面，降低手术压力，缩短患者恢复时间。其应用从最初的结肠手术逐步拓展到大多数大型手术，甚至中型手术中。食管癌是一种常见的消化道肿瘤，中国也是食管鳞癌的高发地区之一。目前手术切除仍是食管癌和食管胃交界癌的主要治疗方法。即使在一些大型医疗中心，食管切除术并发症发生率也很高，发病率为18%～57%，死亡率为2.7%～9.8%〔2〕。由于没有标准化的术后护理路径，在不同的研究中，食管癌患者术后住院时间差异很大，中位数在15～19 d〔3〕。既往研究表明，在结肠手术中，ERAS护理方案降低了术后并发症的发生以及患者住院时间，但是关于ERAS护理对食管切除患者术后获益的证据较少，对其临床途径也未形成共识。本研究通过分析加速康复外科护理在食管癌患者术后康复效果以及生存质量中的作用，评估ERAS的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2017年12月期间在该院收治的96名食管癌切除术患者为本次研究对象，根据围手术期护理方式不同，分为观察组和对照组各48名。入选标准：①经内窥镜活检病理确认食管癌患者。②患者年龄>18岁，且<75岁。③研究对象或家属知悉手术风险，并签署知情同意书。排除标准：①患者诊断为转移性食管癌。②患者出现肠梗阻。③患者心、肝、肾的脏器出现重大病变。④患者伴有凝血功能异常。⑤患者伴有认知功能障碍，无法进行表达陈述。观察组中，男性患者22例，女性患者26例；年龄35～72岁，平均年龄(56.4±7.9)岁；病灶部位食道上段10例，中段24例，下段14例；病灶大小 2.5～5.4 cm， 平均(3.11±0.12)cm。对照组中，男性患者24例，女性患者24例；年龄33～74岁，平均年龄(57.1±6.8)岁；病灶部位食道上段12例，中段23例，下段13例；病灶大小 2.1～6.0 cm， 平均(3.23±0.08)cm。两组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

对照组给予围手术期常规护理方法，观察组在常规护理基础下，参考既往研究中ERAS护理方案〔4-6〕，进行加速康复外科护理，具体如下。

术前：①心理辅导。医护人员与患者以及家属沟通，充分介绍手术中可能出现的各种不适，术后可能出现的并发症，以及相应的应对措施减轻患者的紧张感；向患者及家属介绍既往手术成功以及治愈的案例，增强患者信心；说明术后加速康复的手段措施，提高患者术后配合度。②营养评估。食道癌患者多出现营养不良的情况，因此患者被安排术前进行营养咨询，以评估此期间他们的营养状况。对于出现营养不良的患者，采取适当的措施，比如增加饮食中碳水化合物、蛋白质占比，针对性摄入营养补剂等。③肠道管理。 术前一天禁止进食。可在术前12 h和术前2 h，补充适量葡萄糖水。④抗生素。抗生素如阿莫西林等仅作预防用药在手术前服用。

术中：①放置胸硬膜外导管以获得足够的术后镇痛。②密切监控输液量，保持在稳定数值，5 ml/kg·h。

术后：①疼痛管理。疼痛控制主要采用硬膜外和全身镇痛，根据患者身体状况以及自我描述必要时给予镇痛药物。②物理以及呼吸康复。 术后患者从ICU转入普通病房时即可拔出尿管。术后第二天可以拔出胃管与胸腔引流。③营养与饮食补充。 术后第一天，可通过胃鼻管补充钠钾电解质液。 术后第二天拔除胃管后，开始补充高热量肠道营养液。 在进行4 d流质补充后，术后第六天可以慢慢进行流食、半流食、正常饮食调整。④术后恢复锻炼。患者在术后麻醉逐渐消退生命体征恢复正常后可逐步开始恢复训练，通过协助患者进行主动床上训练，包括腹部按摩、床上屈膝练习等，来提高患者身体机能，加速康复，减少并发症的发生。

1.3 评价指标

术后各种并发症发生率，包括下呼吸道感染、胸腔积液、伤口感染、吻合口瘘等；康复指标，包括术后首次排气时间、排便时间、住院时间以及伤口愈合期等；患者生活质量相关指标，包括患者日常生活活动能力评分(Brathel指数)，患者生活质量指数(QOL)，两项指数满分均为100分，评分越高则患者自理能力越强、生活质量越高；疼痛指数，面部表情疼痛评分(FRS)来评估患者疼痛状况。满分为十分，分数越高，则患者疼痛感觉越强烈。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率比较

观察组中患者各类并发症的发生率均低于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕，(n=48)

2.2 两组患者临床康复指标数据比较

观察组各项临床康复指标，即各项指标所用时间均短于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后临床康复指标数据比较

2.3 两组患者生存质量相关指标

手术前观察组与对照组各项指标没有显著差异(P>0.05)，手术后观察组患者Brathel指数、生活质量指数明显高于对照组，而疼痛指数明显低于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后生存质量相关指标比较(分，

3 讨论

食管癌是全球第八大恶性肿瘤疾病；中国是食管癌的高发地区之一，有统计显示，食管癌的发病率在中国恶性肿瘤中排名第四〔7〕。食管癌整体预后较差，较早的诊断以及治疗能够有效提高生存率。目前外科手术切除仍然是主要的治疗手段。食管癌切除术主要经左胸第五肋骨间外侧开口进胸，切除后行机械吻合术。随着微创技术的发展，食管癌手术也渐渐出现了胸腔镜手术以及内镜下食管癌切除〔8〕。这类手术伤口创面小，治疗费用也较低。但是胸腔镜手术最早适用于肺以及纵隔手术，在食管手术中的应用还未有统一标准，其有效性、对肿瘤的根治性还有待明确，内镜下治疗食管癌手术的长期效果也并不明确。因此，传统开胸手术在多数医疗中心仍然占据主导地位。这类手术往往对患者机体创伤大，患者恢复缓慢，同时术后易产生多种并发症〔9〕，患者术后生活质量并未明显提高。故在患者围手术期，更需要探索出一套合理的干预护理手段来提高患者康复效果，提升生活质量。

ERAS是一种新兴的临床干预式护理方式。它是在传统干预方式的基础上加以优化，发展而来的，其理念是通过多种干预、监控手段，关注患者身体状况以及疼痛感受，缓解手术带来的心理上以及生理上的不适感，从而加速患者康复，降低手术并发症的发生提高患者的生活质量〔10-11〕。加速康复外科护理最早是出现在结肠手术中，后陆续应用在多种外科手术中。与传统护理方式相比，它的加速康复、降低并发症、提高生活质量的优势也在多类手术中得以证明〔12〕。但关于它在食道癌手术围手术期应用的报道相对较少。各个文献中，食道癌手术的ERAS方案不尽相同，但大部分都囊括一下几个方面的内容〔13〕：食道癌患者多出现影响不良，在术前关注患者营养状况进行营养补充从而提高身体机能，增强手术耐受，加速术后恢复；提前服用抗生素以预防伤口感染；关注患者疼痛状态，适时适量给患者提供止痛药物减轻疼痛；尽早拔出导管以减轻外源性导管对机体的刺激，减轻身体不适，加速恢复胃肠功能；术后主动恢复锻炼，以加速患者下床、身体恢复。另外，ERAS食道癌手术中的作用也并不十分明确。在有限报道中，王海燕〔14〕等报道食管癌手术中接受快速康复外科护理的患者能够明显缩短康复时间，提高术后生活质量，同时有着较高的护理满意度。另根据强盛〔15〕等的报道，在接受胸腔镜进行食管切除的食道癌患者中，接受加速康复外科护理的患者有着更好的康复指标以及更低的并发症发生率。现有的关于ERAS在食管癌手术中的研究，往往评价的指标有限，只关注了单一方面，例如康复指标或者患者的生活质量，并未能够全面评估ERAS在食道癌手术中的作用。

本研究中，对照组采用围手术期常规护理干预，观察组采取加速康复外科护理，全面比较两组间康复相关指标、并发症发生率、疼痛指数以及患者生活质量指数，结果如下：观察组患者的术后并发症发生率低于对照组，且结果具有统计学差异。其中观察组下呼吸道感染以及伤口感染比率均低于对照组，说明术前预防性的服用抗生素可能可以降低感染风险。观察组中，首次排气时间、首次排便时间、住院时间及伤口愈合期等时间参数也均短于对照组。参考本研究中ERAS方案设计，说明提前拔管、关注患者营养状况、及时术前营养补充等措施确实能够减轻身体不适，提升机能，加速患者胃肠功能恢复。同时，术后主动康复训练，进一步增强患者体质，缩短住院时间。观察组患者的术后疼痛指数也显著低于对照组，证明ERAS中的疼痛管理是有效的，人性化的，能够减轻患者的疼痛体验，间接增强患者的康复效果。最后，ERAS干预后患者的Brathel以及生活质量QOL指数也都高于对照组，提示ERAS护理能够显著提高食管癌手术患者生活质量。

综上所述，对进行食管癌手术切除的患者实施加速康复外科干预护理，能够有效改善术后并发症的发生情况，加速患者的术后康复，减轻疼痛，提高患者生活质量，在食道癌手术中拥有广阔的应用前景。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突