林熨芬 康建芳 毛桂英 杨秋霞

暨南大学附属深圳眼科医院(深圳市眼科医院/深圳眼科学重点实验室)手术室 518001

青光眼是一组房水循环受阻、病理性眼压增高、视神经供血不足引起的以视乳头萎缩、视野缺损及视力下降为特征的眼病，45岁以上人群患病率为2%〔1〕。青光眼是三大致盲眼病之一，且由此引起的失明目前还没有任何方法可以复明。房水的动态平衡破坏是青光眼眼压增高的主要原因，小梁切除术通过在角膜缘形成一个可以让房水不断外溢的“过滤口”，从而达到持续降低眼压的目的，是临床上治疗青光眼的主要手段，但手术效果容易受到患者情绪及护理质量的影响〔2〕，随着整体护理观念的普及，其在各种类型手术中的应用效果也备受关注。该院眼科病房通过总结青光眼小梁切除围术期特点制定了规范化的整体护理方案，在青光眼术后眼压管理、并发症的防治等方面均取得了满意成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年10月暨南大学附属深圳眼科医院(深圳市眼科医院/深圳眼科学重点实验室)接受小梁切除术的原发性青光眼患者150例为研究对象，均符合《眼科学》诊断标准〔3〕。纳入标准：单侧青光眼，患者意识清楚、言语正常、沟通理解力正常、可完成随访、自愿加入本次研究。排除标准：既往精神疾病、血液病、传染病、肿瘤、其他急慢性眼病者。本研究经该院伦理委员会认证批准，所有入选者均已签署知情同意书。按照就诊顺序随机分为两组：观察组75例，其中男39例，女36例；中位年龄60岁(34～72岁)；青光眼类型：急性闭角型54例，慢性闭角型15例，开角型6例；术前眼压(26.4+3.1)mmHg；文化程度：小学及以下11例，中学49例，大学及以上15例。对照组75例，其中男41例，女34例；中位年龄62岁(35～75岁)；青光眼类型：急性闭角型52例，慢性闭角型15例，开角型8例；术前眼压(25.9+2.7)mmHg；文化程度：小学及以下9例，中学51例，大学及以上15例。两组患者的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予围术期常规护理，包括术前陪同患者完成检查、向患者介绍手术注意事项、告知药物使用方法，并进行常规的术前眼部准备(剪睫、冲洗泪道、滴注甘露醇和抗生素等)，术后眼部护理、体位管理、并发症的观察和处理。观察组给予整体护理，成立整体护理小组(护士长及4名责任护士均由护理部培训后上岗)，实施护理前全面了解患者的基本信息、疾病史、身心状态、生活习惯、对疾病的认知程度等，制定个体化整体护理方案。术前：采取集中授课、床边宣教、一对一指导等方式帮助患者了解青光眼的病因、诱因、危害、防治等，重点介绍小梁切除术的优势和配合方法，教会患者眼部按摩操每日练习，播放手术成功者的经验视频。做好家属的宣传教育工作，使患者充分感受到来自家庭和医护人员的温暖，尽可能将紧张情绪降至最低。饮食以营养丰富易消化食物为主，禁暴饮暴食，饮水量≤2 000 ml/d(每次不超过300 ml)，禁咖啡、浓茶，戒烟酒。告知患者可能影响手术效果的行为(如暗环境下用眼、长时间用眼、长时间低头)并嘱家属协助监督。术前3 d开始向患者介绍手术配合方法，训练术中眼位体位，控制咳嗽及打喷嚏方法，如不能控制需提前示意医生暂停操作，行抗生素滴眼预防感染，期间加强巡视及时解答患者问题，疏导紧张情绪。术前1 d剪睫、冲洗泪道，术前1 h静点甘露醇降眼压。术中：通过搀扶、握手、抚摸等肢体语言消除患者的紧张和无助感。术后：嘱患者平卧位或健侧卧位，询问患者疼痛程度及主要不适感，给予心理安抚。术后当日术眼采取无菌纱布包扎眼罩覆盖，禁止揉眼。术后第2 天开始换药并观察分泌物性质、瞳孔形态、前房深浅、切口对合情况，由责任护士对其进行眼部和穴位按摩，加强对患者生活上的照护，增强其信任感和安全感，帮助睡眠障碍患者形成规律睡眠，出院当天详细告知患者复诊时间及注意事项，建立病友交流群，分享相关经验和心得。两组均随访至术后6个月。

1.3 观察指标

采用汉密顿焦虑/抑郁量表(HAMA/HAMD)评估患者入院当天、手术前1 d及出院前1 d心理状态，分值越高，焦虑/抑郁程度越重(HAMA/HAMD在反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92〔4〕)；采用青光眼生命质量-15(GOL-15)量表评价护理干预前后患者的生活质量，得分越高、生活质量越差。采用日常生活活动能力(ADL)量表评价护理干预前后患者的生活能力，得分越高、生活能力越强〔5〕。眼压：于术后1 w、3个月、6个月检测患眼眼压(未使用影响眼压药物状态下)。在裂隙灯下观察滤过泡形态，微小囊状型和扁平弥散型为功能性滤过泡〔6〕。并发症：浅前房、眼压复生、恶性青光眼发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后心理状态比较

观察组HAMA/HAMD评分在入院当天、手术前1 d及出院当天依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)，手术前1 d及出院当天，观察组患者HAMA/HAMD评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后心理状态相关评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后生活质量及能力比较

护理干预前，两组患者GOL-15及ADL评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理干预后，观察组GOL-15评分显著低于对照组及干预前，ADL评分显著高于对照组及干预前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后GOL-15及ADL评分比较(分，

2.3 两组患者术后眼压及功能性滤过泡形成率比较

术后1 w，两组患者眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月，观察组患者眼压显著低于对照组，功能性滤过泡形成率高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后眼压及功能性滤过泡形成率比较

2.4 两组患者术后并发症情况比较

观察组术后出现浅前房1例，眼压复生3例，并发症发生率为5.3%，对照组术后出现浅前房6例，眼压复生6例，恶性青光眼2例，并发症发生率为18.7%，两组的并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.313，P=0.012)。

3 讨论

青光眼是以病理性眼压增高致神经损害和视野缺损为特征，患病率位居第二的不可逆性致盲性眼病。手术治疗的目的在于平衡房水循环、解除眼压增高机制、促使已升高的眼压降低至正常范围〔7〕。小梁切除术在对小梁切除的基础上，建立眼球内外瘘，在瘘建成之后可以实现对房水的引流，形成滤过泡之后，房水通过的时候可以通过毛细血管和淋巴管进行吸收，降低眼压〔8〕，功能性滤过泡形成是手术成功的关键，而术后由于各种原因导致结膜下组织纤维化及瘢痕形成致滤过道阻塞、眼压复生是手术失败的常见原因〔9〕。因此，围术期开展科学、规范、精细的护理干预至关重要。

作为一种新型护理模式，不但注重对疾病本身的护理，同时还注意患者所处的周围环境、对疾病的认知程度、健康状态、心理活动及康复能力等多个影响预后的因素，从而确保围术期患者在各方面均处于最佳应对状态，尽可能减少手术应激反应和相关并发症〔10〕。研究发现，青光眼患者A型性格占多数，表现为易紧张、焦虑，受暗示性强，对各种刺激反应敏感〔11〕。手术作为一种强烈的刺激源，对该类性格人群(青光眼患者)的影响更明显，而焦虑、抑郁情绪可通过致大脑皮质兴奋-抑制递质失调、血管神经运动紊乱、色素膜水肿进一步引起瞳孔扩大、房角受阻和眼压升高〔12-13〕。

整体护理在术前对不同文化水平患者给予针对性的健康教育和知识普及，使患者对青光眼和小梁切除术形成一定的认知，不仅可提高手术配合度，更重要的是可缓解患者术前的心理压力，人文关怀和成功案例分享一定程度消除了患者的紧张感和无助感，手术前 3 d，手术模拟及心理疏导使患者的心理准备更加充分。本研究结果说明，整体护理在围术期对患者情绪的调节效果更显著。

除此之外，整体护理还对术前患者的饮食、行为等管理进行了细化和规范化，包括饮食方案的制定、家属协作式的不良行为纠正等，不仅可避免围术期眼压进一步增高，还可规范患者行为，养成良好的生活习惯，对疾病的长期防治有重要意义〔14〕。小梁切除术的麻醉方式为局麻，手术过程中患者意识清楚，环境的改变和手术器械的触感可增加恐惧、紧张和无助感，此时通过抚摸等肢体语言可传递信心和鼓励，减轻术中不良情绪，确保手术顺利进行。术后继续对患者进行安抚和鼓励，给予生活上的照护和帮助，可进一步增进患者信心，从而更加积极的配合术后康复。本研究显示，整体护理可改善患者术后的生活质量、提高生活能力。术后有效的眼部和穴位按摩可加速房水循环，冲破滤过泡的外粘连， 保持结膜与巩膜之间液体间隙，抑制成纤维细胞增殖及瘢痕形成，促进功能性滤过泡形成，减少眼压复生等并发症发生率〔15-16〕。

综上所述，整体护理用于青光眼小梁切除术围术期，可有效调节患者负性情绪，降低眼压，减少并发症，提高术后生活质量和能力。

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