施恩明，邓扬嘉，许峰，孙小平，罗贵映

（贵州中医药大学，贵州 贵阳）

0 引言

近年来，尽管医学和医疗技术都取得了巨大进步，脓毒血症的病死率仍高达 30% -70%。2017 年 WHO 将脓毒症确定为全球卫生优先事项[1]。脓毒症患者的共同特点为持久的炎症-免疫抑制分解代谢综合征及多脏器功能障碍综合征，宿主在脓毒症发生后的免疫功能抑制是影响预后的重要原因。免疫抑制导致患者无法抵抗原发性细菌感染和容易发生继发感染，院内病死率增加，与再入院率和长期病死率密切相关[2]，是脓毒症患者死亡的主要原因[3]。因其治疗难度大、费用及死亡率高，近年西医对其发病机制及诊疗认识是研究热点[4]。

中医药治疗脓毒症患者时祛邪兼以扶正,既能提高机体的抗病能力,又能抑制过度的免疫反应,调节免疫平衡。具有独特的优势性[5]。本研究选取脓毒症免疫功能抑制患者，监测其免疫功能的变化，并进行中医辨证。将辨证结果与免疫功能实验室结果进行统计学分析，探索划分各证型特异性的阳性指标。对患者临床特点和中医证候特征加以整体研究,完善脓毒症患者免疫抑制的中医基础研究，通过对脓毒症患者同步进行中西医免疫功能监测及观察，达到预测免疫抑制患者以及预后差患者最可能的中医证型，做到早干预早治疗，准确判断预后等目的，为免疫抑制的发生发展等过程提供中医理论基础。

1 材料与方法

1.1 入选标准

患者入院时即诊断为脓毒症脓毒症诊断标准：2016 年欧洲重症医学会与美国重症医学会联合发布的脓毒症诊断标准 3.0[6]，①患者存在感染；②序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)＞2分；脓毒症免疫抑制诊断标准：淋巴细胞计数绝对值＜1.2×109/L且持续4d。

中医卫气营血辨证的制定，气分证: 以发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点; 营分证: 以身热夜甚，心烦神昏， 舌红绛，脉细数为辨证要点; 血分证: 以身热夜甚，昏谵，斑疹紫黑或抽搐、吐血、衄血、便血、尿血等，舌质深绛，脉细数 为辨证要点。

1.2 排除标准及脱落标准

排除标准：①具有先天性和（或）获得性免疫缺陷疾病；②半年内使用免疫抑制剂患者或有器官移植史；③处于化疗期间的肿瘤患者；④既往有中药过敏史者；⑤拒绝接受本研究疗法的患者。

脱落标准：①无法坚持完成治疗方案，主动退出者；②治疗过程中出现不可控制的全身或局部感染者；③入院后4d内死亡或转出放弃治疗者

1.3 方法

本研究主要为重庆市中医院收治的患者，按照纳入标准和排除标准，选取脓毒症免疫功能障碍患者52例。记录确诊脓毒症后第1d起连续4d、7d，T淋巴细胞亚群流式（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8、淋巴细胞绝对数目）和APACHEⅡ评分、血常规等实验数据，并由两位中级职称以上的中医师对患者按照卫气营血的辨证标准进行辨证。将辨证结果与动态观察脓毒症患者免疫功能结果进行统计学分析，研究其相关性。

1.4 统计学方法

使用的统计学软件为SPSS20.0，计量资料的表示方法为（±s），检验方法为t，组间差异有统计学意义则使用P＜0.05表示。

2 结果

见表1、表2。

表1 不同证型免疫抑制患者的年龄及APACHEⅡ评分（±s）

表1 不同证型免疫抑制患者的年龄及APACHEⅡ评分（±s）

证型 年龄（岁） APACHEⅡ评分营分证 64.12±8.2 17.14±1.35营血证 72.24±7.3 19.45±1.96血分证 68.34±6.8 21.02±3.79

表2 不同证型免疫抑制患者的淋巴细胞计数及T淋巴亚群流式（±s）

表2 不同证型免疫抑制患者的淋巴细胞计数及T淋巴亚群流式（±s）

注：各证型间比较，P＜0. 05

证型 例数 淋巴细胞 CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4/CD8营分证 25 917.05±506.41 813.0±383.46 363.55±126.99 448.6±243.49 0.83±0.12营血分证 3 712.37±513.64 737.0±276.85 322.14±146.69 324.4±340.87 0.91±0.08血分证 24 506.55±287.07 209.8±133.08 209.83±133.08 37.06±291.97 0.78±0.21

计算两组变量（[证型]、[评分]）,P=0.04＜0.05，呈中等相关。

3 讨论

通过观察发现不同证型患者的APACHE Ⅱ评分存在统计学差异（P＜0.05），认为不同证型的人对于评分有显著的关系。营分证、营血分证、血分证患者的APACHE Ⅱ评分均较高，APACHE Ⅱ评分是常用的预测危重病患者评分方法，能有效地预测脓毒症患者的预后。评分越高代表着患者病情越危重，预后越差[7,8]。随着病程从营血分证向营血分证、血分证传变，APACHE Ⅱ评分也进随之升高。血分证患者APACHE Ⅱ评分明显高于营分证及营血分证组患者，且该证型的患者CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8计数明显低于其他两组患者，表明病情危重。

CD4+和CD8+T细胞的凋亡是导致脓毒症晚期患者淋巴细胞减少和免疫抑制的原因[9]。其原因包括脓毒症损害了CD4+和CD8+T细胞在抗原刺激下的增殖能力及效应能力，同时造成的缺陷CD4+和CD8+T细胞也增加了脓毒症患者继发性感染的风险。

在近几年的研究中，基于卫气营血指导脓毒症及脓毒症免疫抑均被证明有改善患者预后的作用[10,11]。基于卫气营血辨证研制的血必净注射液，其与乌司他丁连用，对于重症脓毒症患者的凝血功能，炎症反应，改善预后效果均优于单纯使用乌司他丁[12]。随着近代中医学者的不断研究，中医对于脓毒症有了更明确的认识，中医的辨证诊疗与西医的免疫功能检测相结合，将有望为以后脓毒症免疫调节治疗提供成为一个新的切入点。