宋菲

（山西省晋中市第一人民医院泌尿外科，山西 晋中）

0 引言

品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成几人一圈的活动团队(又称QCC小组)[1]，通过定期的选题会议和活动并进行讨论，运用质量管理的理论和方法解决存在的问题[2,3]。膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。膀胱内灌注是治疗膀胱癌的重要治疗手段之一，可作为术后的辅助治疗或者单独治疗方式[4]。但由于患者遵医行为差及治疗的周期性和灌注的特殊性，早期患者需要每周来院行灌注一次，如遇主管医生手术、患者扎堆等情况，患者等待时间较长，导致了患者对于膀胱灌注的满意度低。护理质量是影响患者满意度的重要因素，故于2019年3月至2019年9月，本科开展了“提高膀胱灌注患者满意度”为主题的品管圈活动，效果显著。

1 资料与方法

1.1 资料

活动前资料为2019年3月13日至4月16日病检结果为非肌层浸润性膀胱癌行TUR-BT术并接受膀胱灌注治疗的患者86人次，其中男61人，女25人；平均年龄（67.58±9.90）岁；平均住院天数（15.43±5.74）d；膀胱灌注盐酸吡柔比星69例，盐酸吉西他滨11例，羟喜树碱2例，表柔比星2例，卡介苗2例。活动后资料为2019年7月3日至8月6日病检结果为非肌层浸润性膀胱癌行TUR-BT术并接受膀胱灌注治疗的患者91人次，其中男62人，女29人；平均年龄（67.27±10.69）岁；平均住院天数（16.44±13.14）d；膀胱灌注盐酸吡柔比星灌注72例，盐酸吉西他滨13例，羟喜树碱3例,卡介苗3例。两组患者在年龄、性别、文化程度、居住环境及工作性质等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 成立品管圈

小组选出1名辅导员、1名圈长、6名圈员，辅导员由护理部副主任担任，圈长由护士长担任，最终确定圈名为“泌蜜圈”。

1.3 确定主题拟定计划

1.3.1 在评价题目的过程中,通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力，进行5、3、1的评价项目分数累计，确定本次活动的主题[5,6]。

1.3.2 选题理由：对患者而言可以提高遵医行为，从而降低膀胱灌注的不良反应及膀胱癌复发率；对同仁而言获得患者的认可及信任，提升成就感。

1.3.3 衡量指标：患者满意度=满意度调查得分/满意度调查总分×100%。

1.3.4 绘制甘特图，制订活动计划。

1.4 现状调查并设定目标

本科结合护理部表格及实际工作情况，自制了“泌尿外科膀胱灌注满意度调查表”，用5周时间圈员及灌注护士对每名入组患者进行现场询问并发放满意度调查表。调查项目包括“您对护士的健康宣教满意吗？”“您对护士的膀胱灌注流程满意吗？”“您对护士的操作技术满意吗？”等16项。共计发放满意度调查表86份，实际回收86份，有效问卷86份，回收率为100%，有效率为100%。将不满意项数绘制成柏拉图，找出改善重点。按照80/20法则找出改善重点为健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技术不熟练、随访不认真、效果观察不到位5项，累计影响度为81.35%。根据现状调查结果，患者对膀胱灌注满意度仅为75.45%。据目标值计算公式，目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力），得出目标值为92.63%。即患者对膀胱灌注满意度从75.45%提高到92.63%。

1.5 要因分析并进行真因验证

针对健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技术不熟练、随访不认真、效果观察不到位5个问题，全体圈员通过头脑风暴法分别从人员、方法、环境、其他等方面进行分析，并绘制鱼骨图（图1），找出导致患者对膀胱灌注不满意的各种原因。合并同类项确定8个要因：缺乏沟通技巧、理论知识欠缺、管理不规范、操作不熟练、主动服务意识差、对护士不信任、未动态掌握病情、重点不突出。随后我们将票选所得的要因在临床工作现场进行查检寻找真因，根据查检结果，通过80/20法则确定缺乏沟通技巧、理论知识欠缺、管理不规范、操作不熟练、主动服务意识差5个要因为真因。

图1 患者对膀胱灌注满意度低原因分析鱼骨图

1.6 对策的制定与实施全体圈员针对以上5个真因运用头脑风暴法拟定对策，并依据可行性、经济性、圈能力进行评分，最终制定相应对策。

1.6.1 提升沟通技巧：沟通宣教从TUR-BT术后即刻膀胱灌注时开始，并选择相对独立的空间，保护患者的隐私。由于灌注周期长，患者容易遗忘或记忆不全，故我们将治疗要点、相关操作方法、注意事项、不良反应等要点,通过形象、直观的图示形式绘制出来[7],方便患者查看并且便于记忆。同时在灌药室张贴彩色图板。在等候区放置健康宣教资料，设置电子屏滚动播放灌注时体位变化及后期的注意事项等。建立病友微信群，群内分享不同灌注药物的作用、副作用、药物溶解后静置时间、灌注流程及解剖图等，并交流成功病例，让大家相互交流经验，正确认识灌药引起的膀胱刺激症状等。

1.6.2 深化理论学习，参与晨会病例讨论,了解患者病情、治疗方案、手术方式、病理结果等信息。制作膀胱癌膀胱内灌注常用药物剂量、浓度、保留时间表格。制作膀胱灌注药物说明书手册，并放于护理站方便查看。定期组织全科护士进行灌注知识的更新。

1.6.3 开设膀胱灌注门诊，固定年资高、经验丰富的护士负责。制作并完善了各种表格，如：膀胱灌注患者知情同意书、侵袭性操作知情同意书等，规范了灌注流程。

1.6.4 提升护士操作水平,从病房到门诊灌注操作层层把关。掌握灌注技巧，提高全科护士膀胱灌注水平。定期组织护士进行交流，互相学习，针对不同药物灌注过程中出现的问题及操作技巧等及时沟通、反馈，鼓励护士在掌握基本操作的前提下积极创新，不断寻求更安全、有效、简洁的方法，使灌注流程更加合理及完善[8,9]。每月评选“灌注明星护士”给予奖励，调动护士积极性及学习热情。

1.7 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

对患者实施活动后，膀胱灌注满意度提高并具有统计学意义（表1）。目标达成率=［（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）］×100%=［（97.10%-75.45%）/（92.63%-75.45%）］×100%=126.02%。进步率=［（改善后数据-改善前数据）/改善前数据］×100%=［（97.10%-75.45%）/75.45%］×100%=28.69%。

表1 活动前后患者对膀胱灌注满意度比较（±s）

表1 活动前后患者对膀胱灌注满意度比较（±s）

项目 改善前 改善后 t P总满意度 60.36±2.96 77.68±1.58 -48.211 ＜0.01健康宣教 2.30±0.65 4.42±0.84 -18.715 ＜0.01灌注流程 2.28±0.78 4.42±0.84 -17.508 ＜0.01操作技术 1.97±0.85 4.74±0.65 -24.370 ＜0.01服务态度 1.95±0.94 4.63±0.68 -21.529 ＜0.01相关知识回答 2.08±0.87 4.59±0.61 -22.066 ＜0.01主动巡视 2.77±1.31 4.59±0.61 -11.779 ＜0.01随访 3.14±1.36 4.96±0.25 -12.220 ＜0.01效果观察 3.87±1.10 4.98±0.15 -9.213 ＜0.01

2.2 无形成果

每名圈员针对评价项目进行打分，取平均分作为活动前后的数据，进行雷达图绘制（图2），活动实施后，圈员在QC手法、责任心、沟通协调、脑力激荡等8个方面均有了很大的提升。

图2 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 通过技巧性的沟通、宣教，使患者对自己疾病保持信心，树立正确的生活态度。针对患者对膀胱灌注不满意的5个真因，实施提升沟通技巧、深化理论学习、规范系统管理、优化灌注流程、提高操作水平、提高主动服务意识的措施，提高了遵医行为，使患者能够坚持按时来院进行化疗药物膀胱灌注治疗，从而降低了复发的风险。术后进行膀胱灌注化疗是预防肿瘤复发及恶化的关键措施之一[10]。在灌注过程中，指导患者改变体位，使药液与膀胱各处粘膜均匀接触，同时采取“连接三通”的方法灌注，既避免了药液从连接尿管与注射器处溢出及污染，也避免了药液的浪费。使患者对膀胱灌注满意度由原来的75.45%提高为97.10%，患者灌注后发生膀胱刺激症状明显改善(表2)。

表2 两组灌注后发生不良反应情况比较[n（%）]

3.2 国内外研究表明，自我感受负担是晚期癌症患者普遍的痛苦体验，且易被忽视，从而加重患者的负性情感反应[11]。家庭及人文关怀能够使患者得到关心和尊重，减轻其心理压力，提高遵医行为，并能不断提高护士的人文素质，不仅能为患者提供更好的服务，减少护理差错、纠纷及不良事件的发生，也有利于提高医院的社会竞争力[12]。