巫琳 刁小丽 王剑锋 黄强

一、病例报告

患者，男，68岁，因“间断上腹痛，发热伴畏寒2周”于2019年7月2日入院。患者发病以来每日间断发热，体温波动在37.2℃～39.5℃，不伴有寒战，无咳嗽咳痰。自诉发现胆囊结石病10年，从未有过急性发作。入院实验室检查：白细胞计数（WBC）8.4×109/L, 中性粒细胞百分比（NE%）72.9%，谷丙转氨酶（ALT）28 U/L，谷草转氨酶（AST）22 U/L，总 胆 红 素（TBIL）8.9 μmol/L,C反应蛋白8.91 mg/dL （0～0.8 mg/dL），血沉（ESR）58 mm/h，鳞状上皮细胞抗原（SCC-1）12.9 ng/mL（0～1.5 ng/mL），糖链抗原（CA-199）146.81（＜ 37 U/mL，糖链抗原（CA-125）427.6 （＜30.2 U/mL）。行胸部和腹部CT检查结果：肝占位，考虑多发肝脓肿可能；胆囊结石、胆囊炎；左侧肾上腺结节（图1）。入院前经2周抗感染治疗，多次更换抗生素，均对控制发热无明显效果。临床诊断考虑为多发肝脓肿，2019年7月5日在超声引导下行肝脓肿穿刺，但抽吸未见脓液。于是改为至CT下定位行肝脓肿病灶穿刺，抽出淡黄色液体5 mL，考虑不符合术前肝脓肿诊断，遂未予置管。抽吸液体细菌涂片和培养均为阴性；血清降钙素原（PCT）检查结果也为阴性。2019年7月12日予以腹部核磁检查，提示：肝多发异常信号，肝脓肿？不除外转移；转移合并感染？胆囊结石。右侧肾上腺异常，腺瘤或转移？（图2）。2019年7月18日患者接受CT引导下肝穿刺活检，病理回报为鳞癌，进一步组织化学分析显示：P63、细胞角蛋白（CK19）、细胞角蛋白（CK7） （+）；细胞角蛋白（CK8/18）（部分+）；肝细胞抗原（Hepacyte）、细胞角蛋白（CK20）、癌胚抗原（CEA）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican-3）、SALL-4（-） （图3）。病理科会诊后考虑为单纯的胆囊鳞状细胞癌，肝转移伴左肾上腺转移。由于病程中患者发热一直未能控制，只能依靠退热药物和物理降温。遂予以邀请多学科会诊后诊断为肿瘤热，考虑胆囊鳞癌肝转移引起。……