许浩军，于宗良，顾明

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是一种多病因的临床综合征，其发生率占急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的5%～25%，近年来在临床上引起普遍关注［1］。MINOCA的病因复杂，类似心肌梗死的心肌炎、应激性心肌病、血栓和栓塞、斑块破裂、冠状动脉痉挛等均可导致MINOCA［2］，提示MINOCA患者的临床特征具有明显差异，其治疗方案可能也需要进一步调整。目前，MINOCA主要诊断方式为选择性冠状动脉造影，但该方法很容易漏诊，进而影响患者治疗和预后［3-4］。此外，有研究指出，双联抗血小板治疗能使MINOCA患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率降低［5］，然而临床实践发现MINOCA患者双联抗血小板的使用率较低［6］，因而寻找治疗MINOCA的有效方法尤为重要。为此，本研究旨在分析MINOCA患者的临床特征、药物治疗特点及其预后影响因素，以为临床药物治疗方案的改善提供依据，进而提高MINOCA患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取昆山市第一人民医院2017年5月—2019年8月收治的MINOCA患者82例为MINOCA组，冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者82例为冠状动脉阻塞性MI组。MINOCA组中，男50例，女32例；年龄49～85岁，平均（57.9±7.6）岁；体质指数（body mass index，BMI）19.6～29.1 kg/m2，平均（24.1±2.6）kg/m2；病因：经光学相干断层扫描确诊斑块糜烂或破裂69例，冠状动脉痉挛4例，冠状动脉夹层3例，其他原因6例。冠状动脉阻塞性MI组中，男48例，女34例；年龄45～86岁，平均（62.6±8.2）岁；BMI 19.4～29.1 kg/m2，平均（25.2±2.2）kg/m2。纳入标准：（1）年龄＞18岁。（2）符合冠状动脉阻塞性MI的诊断标准（诊断为AMI，且为Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型MI）［7］或符合欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南中MINOCA的诊断标准（确诊为AMI；冠状动脉造影确诊冠状动脉非阻塞性病变，即冠状动脉狭窄率＜50%；同时排除其他导致AMI的特殊疾病，如心肌炎、肺栓塞等）［8］。排除标准［7-8］：（1）哺乳期或妊娠期妇女；（2）在冠状动脉造影前进行溶栓治疗者；（3）伴有恶性肿瘤且预期生存时间不足1年者；（4）伴有严重肝肾病变者。本研究获得昆山市第一人民医院伦理委员会批准。本研究患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法 收集两组患者临床资料，包括一般资料、药物治疗情况、预后情况、住冠心病监护病房（Coronary Care Unit，CCU）时间。其中一般资料包括性别、年龄、BMI、冠心病危险因素〔糖尿病、高血压、脑梗死、心绞痛、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病、吸烟史（有吸烟史定义为患者自本次入院接受治疗前10年内曾经规律地吸烟，且累计吸烟量≥100支）〕、MI类型〔包括非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）〕、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I。药物治疗情况包括阿司匹林、他汀类药物、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blockade，ARB）、钙离子通道阻滞剂、硝酸酯类药物使用情况。预后情况为患者1年主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）发生情况，包括：全因死亡、胸痛再入院、再发MI、心力衰竭、脑卒中、心脏瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术。根据MACCEs发生情况，将MINOCA组患者进一步分为MACCEs亚组（11例）和非MACCEs亚组（71例）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；MINOCA患者发生MACCEs的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MINOCA组与冠状动脉阻塞性MI组临床资料比较 MINOCA组与冠状动脉阻塞性MI组性别、高血压发生率、LVEF和他汀类药物、ACEI/ARB、硝酸酯类药物使用率及MACCEs发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MINOCA组年龄、BMI，有糖尿病、脑梗死、心绞痛、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病、吸烟史者所占比例，STEMI发生率、LDL-C、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I，阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β-受体阻滞剂使用率低于冠状动脉阻塞性MI组，钙离子通道阻滞剂使用率高于冠状动脉阻塞性MI组，住CCU时间短于冠状动脉阻塞性MI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 MACCEs亚组与非MACCEs亚组临床资料比较

MACCEs亚组与非MACCEs亚组性别、BMI，有糖尿病、高血压、脑梗死、心绞痛、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病者所占比例，MI类型、LVEF、LDL-C、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I，阿司匹林、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙离子通道阻滞剂、硝酸酯类药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MACCEs亚组年龄、有吸烟史者所占比例高于非MACCEs亚组，ADP受体拮抗剂使用率低于非MACCEs亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 MACCEs亚组与非MACCEs亚组临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between MACCs subgroup and non MACCs subgroup

2.3 MINOCA患者发生MACCEs的影响因素分析以年龄（赋值：实测值）、吸烟史（赋值：有=1，无=0）、ADP受体拮抗剂使用情况（赋值：是=1，否=0）为自变量，MINOCA患者发生MACCEs情况为因变量（赋值：发生=1，未发生=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄增大、有吸烟史是MINOCA患者发生MACCEs的独立危险因素，使用ADP受体拮抗剂是MINOCA患者发生MACCEs的独立保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 MINOCA患者发生MACCEs影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACCEs in MINOCA patients

3 讨论

3.1 MINOCA患者的临床特征 本研究结果显示，MINOCA组年龄低于冠状动脉阻塞性MI组，与邹艳等［9］研究结果相似，该研究显示，MINOCA组平均年龄为58.5岁，低于冠状动脉阻塞性MI组的62.5岁。本研究结果显示，MINOCA组BMI低于冠状动脉阻塞性MI组，提示BMI可能与MINOCA有关。糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病、吸烟史是近年来许多研究指出的MINOCA发生的可能影响因素［10-11］。既往研究表明，MINOCA患者糖尿病、高血压、吸烟史、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病发生率较双支或单支病变冠状动脉阻塞性MI患者低［12］；本研究结果亦显示，MINOCA组有糖尿病、脑梗死、心绞痛、高脂血症、动脉粥样硬化性心脏病、吸烟史者所占比例低于冠状动脉阻塞性MI组，说明与冠状动脉阻塞性MI患者相比，MINOCA患者暴露在以上危险因素中的风险较低，MINOCA并非完全由传统危险因素导致的粥样硬化、血栓形成导致。STEMI患者心电图主要为完全性左束支传导阻滞，有ST段抬高的情况较少，普遍呈前壁定位［13］。而本研究结果显示，MINOCA组STEMI发生率低于冠状动脉阻塞性MI组，提示NSTEMI或可作为MINOCA诊断的标准之一。但NSTEMI能否作为MINOCA患者的特异性临床特征，还有待深入研究。LDL-C、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I是反映心肌损伤的常用指标，其水平越低，心血管疾病和心肌损伤的发生风险越低［14-15］。本研究结果显示，MINOCA组LDL-C、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I低于冠状动脉阻塞性MI组，提示MINOCA患者心肌损伤程度较冠状动脉阻塞性MI患者轻。

3.2 MINOCA患者药物治疗特点 MINOCA的发病机制复杂，AMI恢复后的二级预防对MINOCA的疗效并不十分明确，并且尚无针对MINOCA治疗的明确指南［16］。既往关于MINOCA药物治疗的研究指出，出院时采用双联抗血小板、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI/ARB治疗的患者所占比例分别为66%、83%、84%、64%［17］；ACEI/ARB和他汀类药物能提高患者远期获益，双联抗血小板的获益甚微，β-受体阻滞剂的获益还不明确［18］。本研究结果显示，MINOCA组阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β-受体阻滞剂使用率低于冠状动脉阻塞性MI组，钙离子通道阻滞剂使用率高于冠状动脉阻塞性MI组；两组他汀类药物、ACEI/ARB使用率比较无统计学差异；说明MINOCA患者的药物治疗特点为阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β-受体阻滞剂使用率较低。

3.3 MINOCA患者发生MACCEs的影响因素 本研究结果显示，MACCEs亚组年龄、有吸烟史者所占比例高于非MACCEs亚组，ADP受体拮抗剂使用率低于非MACCEs亚组；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增大、有吸烟史是MINOCA患者发生MACCEs的独立危险因素，使用ADP受体拮抗剂是MINOCA患者发生MACCEs的独立保护因素；与李颖等［19］研究结果一致，其指出年龄≥60岁、吸烟是患者发生MACCEs的危险因素，而使用ADP受体拮抗剂是患者发生MACCEs的保护因素。随着年龄的增长，老年MINOCA患者心肌细胞老化程度和细胞外基质硬度升高，其心脏传导系统功能和机械收缩功能下降，心储备能力和耐缺血缺氧能力降低，应激状态下更容易发生不良事件，且随着年龄的增长，动脉粥样硬化发生率和程度随之升高和加重，发生高血压的概率也升高，心血管疾病风险亦增加［20］。吸烟是目前认可范围较广的心血管事件影响因素，烟草中的尼古丁直接作用于冠状动脉和心肌细胞，损伤心肌，进而引起动脉痉挛［21］。吸烟可导致血液碳氧血红蛋白水平升高、血红蛋白水平下降，引起动脉血氧不足，促使动脉内膜下层脂肪酸合成，并减少前列环素的释放，间接促进血小板聚集和黏附，进而提高动脉粥样硬化发生风险［21］。ADP受体拮抗剂对ADP与血小板受体的结合进行选择性抑制，并抑制ADP介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（platelet glycoproteinⅡB/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）复合物活化、血小板扩增和其激动剂介导的血小板聚集，从而发挥抑制血小板的作用。临床上一些MINOCA患者并未使用ADP受体拮抗剂，考虑与心肌炎或无冠状动脉狭窄及单用阿司匹林抗血小板有关。进一步分析原因可能为临床斑块破裂或糜烂导致的MINOCA较多［9］。此外，本研究结果显示，MACCEs亚组与非MACCEs亚组他汀类药物使用率比较无统计学差异，分析原因可能是他汀类药物能缓解动脉粥样硬化，纠正内皮功能紊乱，改善MI患者预后［16］；一些研究指出他汀类药物能使冠状动脉狭窄率为1%～49%的患者的心血管死亡率下降68%［22］；如不给予MINOCA患者他汀类药物，则其死亡率升高2.17倍左右［4］。因此，在临床治疗中，仍然需要注重MINOCA患者他汀类药物的使用，从而提高疗效。

本研究尚存在一定局限性：并未观察MINOCA患者的心电图表现，也未统计各类药物使用剂量和组合用药情况；因为资料缺乏，未对斑块破裂或糜烂型MINOCA患者的临床特征和预后进行分析。今后还需扩大样本量并进行多中心研究以验证本研究结论。

综上所述，MINOCA患者具有年龄低、BMI低、合并症发生率低的临床特征，其药物治疗特点为阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β-受体阻滞剂使用率较低，而钙离子通道阻滞剂使用率较高；且年龄、吸烟史和ADP受体拮抗剂使用情况是其预后的影响因素。

作者贡献：许浩军进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文与英文的修订，并对文章整体负责、监督管理；于宗良、顾明负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。