（安徽明德司法鉴定所，安徽合肥 230000）

1.资料摘要

1.1 临床资料

死者某某，女，年龄3个月。根据临床资料显示：患者因“喉头有痰半月、气促半天”入院，患儿于2020年7月1日至8月11日在某医院因“新生儿重度窒息、混合性酸中毒、凝血功能异常、心肌损害、新生儿重度缺氧性脑病、右侧气胸、新生儿败血症、新生儿电解质紊乱、新生儿病理性黄疸、新生儿肺炎”住院41d，期间出现四肢抽动，予以左乙拉西坦控制病情。患者于2020-07-01血细胞分析，C反应蛋白0.7mg/L，白细胞28.0×109/L↑，中性粒细胞数14.7×109/L↑，中性粒细胞比率52.5%，淋巴细胞数11.8×109/L↑，淋巴细胞比率42.0%↑，红细胞4.28×1012/L，血红蛋白157.0g/L，血小板279.0×109/L，者于2020-07-01 行凝血四项：凝血酶原时间34.30s↑，患凝血酶原国际标准化比值2.77↑，凝血酶原活动度19.39%↓，活化部分凝血活酶85.00秒↑，纤维蛋白原0.66g/L↓，凝血酶时间100.00秒↑。患者于2020-07-06，血一般细菌培养及鉴定，经培养5d后，无细菌生长。患者于2020-07-09，2020-07-25和2020-08-06 行血细胞分析，炎性细胞指标均正常。2020年8月11日出院后，一直鼻饲左乙拉西坦20mg，每天两次，富马酸亚铁1/4包，一天三次。至2020年8月14日，出现喉头痰液较多，伴有气促，来另一医院就诊，急诊拟“重症肺炎、先天性喉喘鸣、大脑性瘫痪”收住入院。临床检查：呼吸稍促，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗糙，其余无异常。患儿于2020年10月15日，凌晨5点04分，血细胞分析，白细胞23.21×109/L↑，中性粒细胞数16.95×109/L↑，淋巴细胞数5.07×109/L↑，凌晨6点25分，突发心脏心率下降至40次/分，机械通气下经皮氧饱和度下降至60%，立即给予心肺复苏，胸外心脏按压，肾上腺素应用。以上措施未见明显疗效，于2020年10月15日，凌晨6点55分，患儿宣告死亡。

死亡诊断：重症肺炎、缺氧缺血性脑病、心肌损害、先天性喉喘鸣、应激性溃疡、营养不良、高钾血症、呼吸衰竭、循环衰竭。

1.2 尸体检验

医源性针孔处局部见头皮下出血，打开颅腔，剥离硬脑膜，颅骨未见骨折，硬膜外、下未见出血，颅底未见骨折。切面脑组织水肿，脑室压缩。颈胸腹联合切开胸腹腔，右侧颈部医源性针孔处局部肌肉出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨无骨折，食管、气管无异物堵塞；胸骨无骨折；打开胸腔，双侧胸腔积液，心包积液，心脏外观未见明显异常。剪开右心腔后，发现血块填塞整个心腔，约鸡蛋大小，直达肺动脉开口处（图1）。打开腹腔，腹腔内无积血、积液，各脏器、器官无破损，位置关系及形态正常。

1.3 显微病理检查

脑：弥漫性脑组织水样变性，胞质疏松，神经元细胞内尼氏小体消失；多发性脑软化灶。心脏：心肌组织见水肿样改变，部分脂肪变性，心肌细胞内见大量脂褐素沉积；心肌间质脂肪细胞浸润；小血管内见血栓形成；心腔内血块为混合血栓（图2）。肺脏：肺泡腔内见伊红色水肿液；部分肺间质增厚，散在炎性细胞浸润；大部分肺泡细胞出现自溶性改变，肺泡上皮脱落（图3）。肾脏：肾小管上皮自溶性改变，肾小管上皮细胞脱落入管腔；肾小球结构清晰，分叶清楚。肝脏：部分肝细胞水样变性，脂肪变性，散在肝细胞碎片状坏死；小叶结构正常，肝血窦急性扩张。脾脏：红髓质界限清晰，未见明显异常。胰脏：胰岛细胞结构清晰，未见自溶。肾上腺：肾上腺髓质结构未见明显异常。肠：部分肠管。镜下：小肠绒毛上皮部分脱落，未见明显异常。

图2 血栓为混合血栓

图3 肺泡内肺上皮细胞脱落

2.讨论

新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要原因之一，会造成多器官系统性损伤[1]。主要累及中枢神经系统，以及该系统支配下的所有效应器导致效应器功能障碍。另外，血液系统[2]和脉管系统[3]也会受到不同程度的损害，其损伤大小与缺氧程度呈现正相关的关系[4]。

新生儿窒息对血液系统的影响主要存在于凝血系统[5]，外周白细胞[6]，红细胞[7]和骨髓系统[8]等。其中对于凝血系统的研究最为广泛。对于凝血系统的影响主要包含：新生儿自身凝血因子分泌不全[9]；血小板生成减少以及血栓素的含量的增加[10]；凝血系统的激活。同时，窒息对于脉管系统的影响也不可忽视。缺氧会导致新生儿内皮细胞的损伤，致使血液中血栓调节蛋白（TM），血管性血友病因子（vWF），组织型纤溶酶原激活物（t-PA），血小板ɑ颗粒膜蛋白-140和D二聚体显著升高，增加血栓形成风险[4]。血栓形成又会导致血液中形成无菌性白细胞计数显著升高[11]。

凝血四项不仅可以观察出患者的凝血功能是否有障碍，也可推断出患者是否已经出现凝血系统激活等症状。活化部分凝血活酶（APTT）：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态。凝血酶原（PT）：主要反映外源性凝血系统状况，延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、弥漫性血管内凝血（DIC）、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等。纤维蛋白原（FIB）：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期。凝血酶时间（TT）：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义[12]。

根据本案例临床资料进行分析，患儿出生后一天，凝血四项功能除去FIB指标明显下降以外，其余均大幅度上调。其中APTT和PT的延长，主要反应出凝血因子的缺乏，但是必须要考虑到新生儿的凝血因子分泌在正常情况下就比成年人要少50%。所以这两项指标参考意义不大。而FIB的显著降低和TT的显著延长，集中说明了该患儿出现了DIC，这也进一步解释了出生一天后，患儿外周血出现白细胞异常增高的表现，随后的血液培养也未见细菌，更加排除新生儿败血症的推断― 白细胞异常增高是由于血栓形成而非细菌。

患儿第二次入院经过两个月死亡，在死前一小时，经血常规检验，发现白细胞异常增高，而后出现心跳呼吸停止，经过肾上腺激素等抢救措施，也未能重新恢复心肺功能。尸检所见心脏打开后见血块填充右侧心腔延伸至肺动脉，镜下观察血块为混合血栓。观察肺部切片，为急性肺水肿，偶见肺泡腔中有炎性细胞，故死因并非死亡证明上的“重症肺炎”，而是因为血栓填塞导致急性心力衰竭。血栓块约为鸡蛋大小，性质为混合性血栓，而婴儿下肢静脉腔狭窄，所以心腔即为血栓形成的原始部位，而非像成年人一样来自下肢静脉。

笔者查阅临床治疗记录，发现患儿先后两次住院，医院均未有针对血栓形成的抗凝治疗。患儿因肺部有痰入院，可能加深了治疗医生对患儿患有肺部炎症的印象，影像学检查观察到肺部有阴影，检验发现血中白细胞升高，更加确定这种印象，所以只给予了抗炎治疗，忽略了新生儿窒息不仅会影响呼吸系统功能，也会影响到脉管系统和血液系统的功能。本案例给我们的提示是在新生儿窒息的病例中，观察到血液内白细胞异常增高，不仅要考虑到是否有炎症发生，也有可能是因为缺氧导致的内皮细胞受损，而形成的血液凝血功能障碍。