李 坤，张克伟，李卫校，武辉林，翟水亭

(河南省人民医院 河南大学人民医院 郑州大学人民医院血管外科，河南 郑州 450003)

股腘动脉(femoral popliteal artery， FPA)长段慢性完全闭塞(chronic total occlusions， CTO)疾病在外周血管疾病中占比达50%以上[1]。目前采用腔内技术治疗复杂CTO仍有较高的失败率及并发症发生率，优化治疗策略对提高手术成功率和中长期临床疗效具有重要意义[2-3]。准分子激光消蚀术(excimer-laser atherectomy， ELA)可开通病变段血管真腔，并实现管腔减容。本研究评价血管外超声(extravascular ultrasound， EVUS)引导下ELA治疗FPA复杂 CTO的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年1月—2019年6月41例于河南省人民医院血管外科接受EVUS引导下ELA治疗的FPA CTO患者，男28例，女13例，年龄37～76岁，平均(68.2±11.8)岁；其中18例严重间歇性跛行，11例下肢静息痛，12例下肢坏疽或溃疡；29例合并高血压，14例合并冠心病，17例合并糖尿病，10例合并脑卒中。纳入标准：①年龄≥18岁；②FPA至少1处闭塞，长度≥10 cm；③Rutherford分级[4]为3～6级；④6个月内未接受血管介入治疗；⑤至少存在1条相对良好的远端流出道(狭窄<50%)。排除标准：①临床或随访资料不完整；②伴严重心、脑或肺等重要脏器基础病变而不能耐受手术；③髂动脉病变未能处理或治疗失败；④合并急性肢体缺血(acute limb ischemia， ALI)；⑤非动脉硬化性血管病变；⑥预计生存期<1年。根据病变部位分为股浅动脉(superficial femoral artery， SFA)组(n=23)及FPA组(n=18)。本研究通过院伦理委员会批准(伦理编号：201708017)。术前患者均签署手术同意书。

1.2 仪器与方法 以Philips Allura Xper FD200 DSA机为介入引导设备。由2～3名具有3年以上工作经验的血管外科医师进行操作。常规麻醉、消毒铺巾后，选择病变对侧股动脉穿刺“翻山”入路，全身肝素化后，根据下肢动脉闭塞起始部位选择不同长度8F抗折鞘(Cook)；将直径2.0 mm Turbo-Elite激光导管(Spectranetics)穿过7F MPA指引导管(Cordis)，并沿V18导丝(Boston Scientific)送至目标位置；扭转7F指引导管，调整激光导管的头端走向，使激光导管抵住钙化帽正中，另一端连接准分子激光发射仪(Spectranetics)，波长308 nm。采用Philips SPARQ超声诊断仪，频率3 MHz L11线阵探头扫查闭塞段血管管腔与股深动脉、股总动脉，观察其相对位置，同时调整指引导管，使激光导管头端正对闭塞段开口纤维帽处；激光导管在无导丝指引条件下被激活，随后缓慢推动导管前进2～3 mm，突破纤维帽后以导丝跟进，并在EVUS引导下探查真腔；期间受阻时激光导管继续跟进并再次被激活，并推进2～3 mm，逐步通过闭塞段直至导丝通过远端纤维帽进入动脉真腔。导丝通过病变建立导丝通路后，以激光导管再次处理闭塞全段以消蚀斑块，每次激活前均应于EVUS引导下确定导管正对管腔正中，以避免导致血管壁穿孔。之后以直径4～6 mm球囊进行扩张，如残余狭窄>30%或出现限流性夹层，则行补救性支架植入术；如顺行通过失败并于内膜下通过，则穿刺病变远端正常血管进行逆向开通，之后以相同方法开通病变段血管(图1)。术中参照文献[5]标准判断病变钙化程度。术后予阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)治疗。

图1 患者男，76岁，下肢动脉硬化闭塞症，TASC Ⅱ分级D级 A.术前CT重建图像示SFA开口至腘动脉P1段闭塞，伴严重钙化(箭)； B.术中造影示激光导管在EVUS引导下突破纤维帽(箭)； C.以激光导管消蚀闭塞段并逐步引导导丝于真腔内通过病变(箭)； D.激光导管在EVUS引导下通过病变，成功建立导丝通道(箭)； E.术后复查造影显示原病变段管腔减容，血流通畅； F.超声声像图实时显示激光导管激活状态(红箭)及其与血管壁(白箭)的位置关系

1.3 疗效评价及随访 以术中造影确认或超声测定导丝末端到达远端真腔为通过成功。初期通过成功指按照术前设定方案顺行沿真腔开通病变，导丝末端达到远端真腔；二期通过成功指导丝无法按照预定方案于真腔内通过病变段血管，而于内膜下开通或更改穿刺点逆行开通。手术成功定义为成功开通病变，造影显示残余狭窄<30%，并至少存在1支远端流出道。术前依据泛大西洋协作组(TransAtlantic Inter-Society Consensus， TASC)Ⅱ标准进行分级[4]。记录术前、术后1周及6个月踝肱指数(ankle brachial index， ABI)。于术前、术后1个月及6个月进行Rutherford分级，并判断有无并发症，包括手术相关并发症及术后1个月内严重不良事件(serious adverse event， SAE)。于术后1个月、6个月及12个月行下肢动脉CT血管造影(CT angiography， CTA)检查，计算通畅率(%)，即术后随访超声或CTA显示靶病变残余狭窄度<30%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示服从正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不服从正态分布的计量资料，行两独立样本Mann-WhitneyU检验；以频数和百分率表示计数资料，以χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开通前评价 41例FPA CTO，病变段血管中位长度为20.00(14.50，40.00)cm，FPA组病变长度大于SFA组(P=0.002)，流出道数目中位数2.0(1.0，3.0)支。27例(27/41，65.85%)病变段血管存在中度钙化，14例(14/41，34.15%)重度钙化。41例中，18例(18/41，43.90%)Rutherford分级为3级，11例(11/41，26.83%)为4级，9例(9/41，21.95%)为5级，3例(3/41，7.32%)为6级，术前FPA组Rutherford分级高于SFA组(P=0.014)；10例(10/41，24.39%)TASC Ⅱ分级为B级，8例(8/41，19.51%)为C级，23例(23/41，56.10%)为D级。ABI组间差异无统计学意义(P=0.991)，见表1。

表1 41例FPA CTO患者接受EVUS引导下ELA治疗后随访结果

2.2 术中操作及成功率 41例手术均成功，平均手术时间(108.33±27.51)min，平均射线照射时间(37.45±9.90)min，对比剂用量50.0(35.0，65.0)ml；激光发射能量60(55，65)mJ/mm2，激光发射频率为45(45，55)Hz；初期通过成功率80.49%(33/41)，8例(19.51%，8/41)接受补救性支架植入术。最终通过成功率为100%，35例(35/41，85.37%)为顺行开通，其中33例真腔通过，2例于内膜下通过；6例(6/41，14.63%)经双向开通，其中5例于内膜下通过、1例为真腔通过。全组真腔通过率82.93%(34/41)，初期通过成功率为80.49%(33/41)，二期通过成功率为19.51%(8/41)；手术成功率为100%。

2.3 安全性 41例中，6例(6/41，14.63%)出现限流性夹层，2例(2/41，4.88%)出现远端栓塞，3例(3/41，7.32%)发生SFA中段穿孔，1例(1/41，2.44%)穿刺点血肿。SAE包括2例(2/41，4.88%)患肢ALI，2例(2/41，4.88%)行临床症状驱使下靶病变血运重建，1例(1/41，2.44%)接受非计划性截肢；1例(1/41，2.44%)合并心肌梗死，2例(2/41，4.88%)合并脑卒中。

2.4 随访及预后 术后2组ABI及Rutherford分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。SFA组术后12个月通畅率明显高于FPA组(P=0.005)。术后全部患者ABI较术前均明显提高(P均<0.05)。FPA组Rutherford分级较术前均明显降低(P均<0.05)；SFA组术后1个月Rutherford分级较术前明显降低(P<0.05)，术后6个月与术前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后1个月内无死亡患者，无肝肾损伤发生。

3 讨论

顺行开通FPA 复杂CTO的失败率较高[3]。激光导管具有较强的开通病变和减容能力，但其尖端缺乏指向性和可控性，限制了其开通病变的能力。本研究在EVUS引导的基础上，利用具有指向性的头端呈“J”形的指引导管控制直头激光导管尖端方向，并采用压力泵持续以盐水冲洗导管，实时监测激光导管在闭塞段的位置，并调整导管进行定向开通，优化了操作方法，改善激光导管顺行真腔开通FPA复杂CTO的能力，有利于提高手术成功率和减少并发症。

开通CTO的关键步骤是导丝成功通过病变段血管[2]，而FPA复杂 CTO更是带来诸多挑战，超过20%的FPA病变不能成功顺行开通[6]。理想途径为经真腔通过病变段，真腔开通后支持所有治疗选择，并可明显减少夹层和穿孔等并发症；如开通过程中缺乏直观可靠的实时判断依据，常难以监测是否全程真腔通过[7]。超声具有实时及可视性，现已成为腔内介入手术最重要的辅助工具之一，有助于提高真腔通过CTO病变的可能性[8-10]，最小化射线暴露时间及对比剂用量。

ELA通过导管尖端光化学、光机械和光热效应消蚀动脉硬化纤维斑块，既能通过病变，又可实现管腔减容，优化了腔内治疗方案，具有较高的安全性和有效性。交替推进导丝和激光导管进行激光消蚀，直至通过病变使导丝进入远端真腔的策略称之为“step-by-step”技术[11]，开通率成功可达93%[2]；但激光导管直头端缺乏指向性和方向可控性，在闭塞管腔内推送时可能发生方向偏离而导致血管管壁穿孔。本研究引入EVUS技术引导ELA开通FPA 复杂CTO，于抗折鞘内引入MPA导管增加其方向性，以期最大限度发挥激光性能，有效提高真腔开通成功率。本研究所有患者均成功通过病变建立导丝通路，初期通过成功率80.49%，甚属满意；随着导丝于真腔内通过病变，跟进激光导管可有效进行管腔减容，术后患者症状明显改善或消失，ABI明显提高，Rutherford分级改善；本研究术后6个月SFA组原病变段血管管腔通畅率82.61%、FPA组72.22%，术后12个月分别为69.57%和44.44%，考虑与本组CTO病例病变段较长、钙化严重，且开通后未行涂药球囊扩张等治疗有关。

总之，采用EVUS引导ELA开通FPA复杂CTO安全、有效，多可经真腔开通病变并实现管腔减容，成功率较高。但本研究样本量较少，病变较为复杂，随访时间较短，需进一步观察加以验证。