田 淬，田 峰，许添彩，张召静，杨田苗

中国人民解放军总医院第一医学中心,北京100853

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种呼吸循环支持技术，可改善全身循环灌注和氧输送，是呼吸或循环衰竭等急危重症病人的有效支持手段[1]。急性心肌梗死合并心源性休克是ECMO 救治的常见指证之一，此类病人病情危重，循环极不稳定，无法耐受再血管化治疗，往往需要预先行ECMO，在其保护下转运至导管室进一步行后续治疗。此外，由于急性心肌梗死合并心源性休克病人多伴有呼吸循环同时衰竭，病人除ECMO 外还需呼吸机、主动脉内球囊反搏等装置予以生命支持，具有病情重、管路多、设备多的特点，其转运风险较大。已有研究表明，ECMO 转运过程中的不良事件发生率为4.2%[2]。我科自2018 年以来共成功转运9 例病人（13次），转运过程中医护团队配合默契，已初步形成一套较为完善的ECMO 病人转运流程，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年5 月—2019 年12 月为保障急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或外科手术治疗而行静脉‐动脉转流体外膜肺氧合（V‐A ECMO）的9例急性心肌梗死合并心源性休克病人作为研究对象。排除循环不稳定、无法耐受移床转运的病人。所有病人转运前均由家属签署知情同意书。本研究共纳入9例 病人，涉 及13 次 转 运，其 中，男8 例，女1 例；年 龄45～78 岁；植入管路（9.1±0.6）组；8 例病人同时存在中心静脉置管、有创血压、气管插管及主动脉球囊反搏术(IABP)，IABP 均为心电触发模式，反搏比1∶1；5 例病人置入临时起搏器；导管室向心脏重症监护室(CCU)转运7 例次，急诊科向导管室转运3 例次，导管室向心血管外科转运2 例次，CCU 向导管室转运1 例次；转运时间11～40 min。9 例ECMO 病人13 次转运情况详见表1。

表1 9 例ECMO 病人13 次转运情况

1.2 干预方法

1.2.1 转运团队的组成及分工 《中国重症病人转运指南(2010)》[3]建议成立ECMO 转运团队，成员应具备置入ECMO 的能力（包括管路预冲及植入）、管理ECMO 的能力（调节参数、机械通气、用药管理等）及处理常见并发症及突发状况的能力。本中心转运团队由6 人组成，包括医生3 名、护士3 名，由精通ECMO管理的高年资医生担任组长，全面负责转运过程；1 名高年资护士任副组长，负责转运过程中的观察评估及管路安全；2 名具有ECMO 管理经验的CCU 医生负责病人药物、仪器等管理，必要时协助处理各种突发情况；2 名护士主要负责观察生命体征、协助推床。

1.2.2 转运前评估 转运前对病人病情进行充分评估、讨论是转运成功与否的关键。转运团队需针对转运过程中的细节，第一时间制定个性化转运方案，同时做好各项应急预案，兼顾速度和安全。①确定转运路线：转运前需提前联系目的地确认转运时间，与调度室协调使用距离最短、空间最大的电梯，并安排专人控制电梯提前等待，尽可能实地考察路线是否安全通畅，并沿途清理障碍物，注意规避人流高峰。②评估病人生命体征：评估病人血压、心率、呼吸、体温，保证病人处于充分镇静状态；充分吸痰，保持病人呼吸道通畅，防止误吸并停止肠内营养。③确认所有管路：确保所有静脉输液通路通畅，暂时封闭非必须的静脉输液通路，同时预留1 路或2 路抢救用药静脉通路；采用胶布将病人管路近端固定于腿部，采用管钳将病人管路远端固定于床单，悬空部分加用固定装置，三通连接处使用纱布包裹、胶带固定，以防碰撞、转动，严防因转运造成的管路大幅度晃动、脱落，ECMO 泵头连接处使用匝带固定；检查管路外露长度并做好记录。④确认所需设备：保证ECMO 主机、水箱、泵头等运转正常，各管路接口连接牢固，电池电量充足，如病人已经连接呼吸机或IABP，也应同时确定设备运转情况、电池电量、管路情况等；准备多功能除颤仪和简易呼吸器、氧气袋等，也可采用小型氧气瓶替换氧气袋，以防转运途中突发状况，发生氧气不足的情况。⑤准备急救箱：内含外出检查必须药品，如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺等血管活性药物及镇静药物、肝素注射液等；需准备静脉切开包、无菌治疗巾、局部麻醉剂等，以备临时置管等操作需要。

1.2.3 移床 移床是转运过程中的重要步骤，ECMO支持病人管路多、设备多，如操作不当，容易引起管路打折、脱落，引发不良事件。为了最大限度避免不良事件的发生，建议移床前先将平车移动至病人一侧，夹闭尿管、胃管、引流管，清空引流袋；将ECMO 管路、呼吸机管路、静脉液体等移向平车一侧，注意保持管路通畅；ECMO、IABP 主机由床尾向平车尾端靠拢，呼吸机向平车头端靠拢，移动过程中注意连接和固定；床面抬高至平车水平以上10～15 cm，将过床板搭于床与平车之间固定；松解约束带，在病人身下垫好中单，在固定IABP 和ECMO 导管的情况下，多人合力借助过床板将病人移至平车，过程中病人身体应保持在同一平面；调整体位后，采用无菌治疗巾保护病人双侧股动静脉穿刺处，重新对病人四肢、躯体进行保护性约束，注意保暖；连接除颤监护仪；移床完成后，参考转运前评估流程，再次确认病人生命体征、各类管路固定状况，确认接口无松动、液体通畅、各设备位置合理且运转正常；确认无误后与目的地联系，进行转运。

1.2.4 转运过程护理 转运团队成员均应参加转运，组长、副组长或高年资医务人员位于床尾，负责转运的统筹指挥工作、病人病情管理及应急处置；1 名医生位于床头，负责危急情况下使用除颤仪/监护仪对病人实施抢救；另1 名医生位于病人ECMO 穿刺侧，负责穿刺处管道固定、伤口观察及危急情况下对病人实施胸外按压；1 名护士位于病人头侧，负责协助推床、使用简易呼吸器（照看呼吸机管路）及病人脉搏、呼吸、血压波动及颜面、口唇、甲床颜色、心电图异常情况观察；另1 名护士位于病人中心静脉及IABP 穿刺侧，负责协助推床、固定管路及液体、穿刺点、ECMO 管路颜色观察，尤其是膜肺后血液颜色，如有异常需立即检查氧气是否充足、氧气管连接是否紧密、膜肺是否正常，针对原因给予相应处置，如遇危急情况负责静脉给药。

转运过程中随时观察气管插管、中心静脉置管、尿管、胃管、引流管等，确保管道固定良好、通畅；静脉穿刺处如有出血给予加压止血，必要时更换药物敷料；进出电梯前确认所有可移动固定支架（膜肺、流量探测器、泵头）尽量内收，防止外展导致碰撞；保证病人头侧先入电梯，6 名医护人员分列平车两侧，注意ECMO 和IABP 及所属管路情况。

到达目的地后，确认病人生命体征平稳，按照前述方式将病人自平车转移至床单位；由组长和副组长与接收医护人员交接病人病情、生命体征、转运途中是否出现病情变化、目前用药、管路情况、ECMO 模式及参数、其他设备仪器运转情况等，共同查看病人，确认无误后双方签字并做好交接记录。

1.3 评价指标 记录病人转运前、转运中、转运后的生命体征（体温、心率、收缩压、舒张压、氧饱和度、呼吸频率）、ECMO 泵转速、血流量、氧流量、氧浓度、动脉导管外露长度、静脉导管外露长度、ECMO 水箱温度、IABP 反搏压及转运过程中不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用方差分析，定性资料采用频数表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（见表2）

表2 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（±s）

表2 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（±s）

注：病人转运中IABP 反搏压与转运前IABP 反搏压和转运后IABP 反搏压比较，均P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

项目体温(℃)心率(/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)氧饱和度(%)呼吸频率（/min）ECMO 泵转速(r/min)血流量（L/min）氧流量（L/min）氧浓度(%)ECMO 水箱温度(℃)动脉导管外露长度(cm)静脉导管外露长度(cm)IABP 反搏压(mmHg)转运前（n=13）36.4±0.1 76.8±20.4 106.0±11.1 57.1±7.6 98.7±1.3 16.3±3.016.3±3.016.7±3.3 3 332.8±360.83 251.4±334.13 352.6±331.8 3.3±0.43.3±0.43.3±0.5 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 90.7±6.1转运中（n=13）36.5±0.2 81.0±22.4 104.5±5.8 59.4±4.4 98.5±1.8 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 85.4±3.8转运后（n=13）36.5±0.1 77.5±16.5 105.5±8.9 60.2±9.2 98.8±2.2 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 92.4±3.7 P 0.602 0.918 0.954 0.718 0.959 0.957 0.847 0.989 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.031

2.2 病人转运过程中不良事件发生情况 转运过程中发生1 次氧气接口脱落，及时处理后无不良反应。

3 讨论

ECMO 技术要求专业性强，且接受ECMO 治疗的病人病情相对危重，为了保障病人生命安全，须保证ECMO 机器正常运行[4]。已有研究表明，由专业人员转运危重病人可以明显降低病人转运风险、转运相关死亡率及严重不良事件发生率[5]。这就要求转运团队人员应提高自身专业性，具备评估、操作、管理以及处理常见或不可预见的问题及并发症的能力[6]。王淑芹等[7]研究指出，在转运中应使用针对性的转运核查单，从基本资料、转运前评估、转运中监测、转运后处理和不良事件监测5 个维度全面分析转运前后病人状况。喻丹等[8]围绕SBAR 标准化医护沟通模式组织转运，利于转运方和接收方快速掌握病人病情、治疗及观察重点，使转运过程分工明确，也使转运中医护沟通效率提高。无论采取何种方式，其基本内容都是转运前做好充分准备，仔细分析病人病情和转运过程中可能出现的问题，做好各种预案，以确保转运成功。

本研究转运团队成员经过充分评估及准备，9 例行V‐A ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人均建立人工气道，且均安全完成院内转运。Bercault等[9]研究表明，有53%～84%的病人在转运过程中会出现血氧饱和度下降，且持续24 h 以上不能缓解。本研究仅在1 次转运过程中出现氧气接口脱落问题，通过立即检查及连接、固定，病人未出现不良反应。另外，本研究发现病人转运过程中IABP 反搏压低于转运前及转运后，可能与转运过程中搬运、进出电梯等刺激，导致病人心率加快，进而导致气囊充气不足有关。

4 小结

行ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人的安全转运需要多方面努力，首先，需充分进行转运前评估准备，保持病人血流动力学稳定，这是保证ECMO 运行和安全转运的前提[10]；其次，转运团队自身要有专业知识，做到分工明确、有效沟通、团结协作，力求使病人在转运期间得到与CCU 同质化的监测及护理。