薛亚萍，丁亚萍，余 洁，刘 婷

1.南京医科大学护理学院，江苏211166；2.南京医科大学附属常州第二人民医院

害怕跌倒（fear of falling，FOF)也称恐惧跌倒，是指老年人在进行某些活动时为避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[1]。研究显示，国外老年人害怕跌倒发生率为25%～55%[2]，我国为43.15%～84.10%［3‐4］。害怕跌倒可引起病人活动受限，进而导致身体机能下降、肌肉力量减弱、平衡功能下降、跌倒风险增加，最终影响病人生活质量[5‐7]。害怕跌倒的人可能会对跌倒后果有过度悲观的看法以及与跌倒相关的低效能。因此，早期识别病人不正确认知，并进行有效管理尤为重要。认知行为干预（cognitive behavioral therapy,CBT）是一种基于循证的心理干预方法，它通过改变病人的错误认知改变其行为，帮助病人形成正确的认知和行为以达到促进健康的目的[8]。已有研究表明，运动干预可以减轻老年人害怕跌倒程度，而心理干预对老年人害怕跌倒效果尚未明确[9]。本研究旨在通过Meta 分析探讨CBT 对老年人害怕跌倒的干预效果，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究对象 60 岁及以上居住在养老机构或社区的老年人。

1.1.3 干预措施 对照组采用常规护理，措施包括健康教育、物理治疗、随访等。试验组在常规护理基础上采用CBT。本研究CBT 内容包括：①调整认知结构，即重建对跌倒和跌倒风险的正确认知，认为跌倒是可控的；②设定个人目标，即安全地增加活动(考虑个人能力)，以提高活动水平和促进安全行为；③实施促进活动的措施，如锻炼、认识和消除与跌倒相关的环境危害、从消极想法转变为积极反应。

1.1.4 结局指标 ①害怕跌倒得分：评估工具主要为跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale,FES)[10]、修正版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES）[11]，得分越高说明自信心越高、害怕跌倒程度越低；国际跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale‐International，FES‐I)[12]、中文版国际跌倒效能量表[13](Chinese Falls Efficacy Scale‐International，CFES‐I)，得分越高说明跌倒效能感越低、害怕跌倒程度越高。②平衡能力：采用Tinetti平衡与步态量表[14]进行测评。

1.1.5 排除标准 ①研究对象为伴有特殊疾病(如脑血管疾病)或者认知功能受损老年人的研究；②无法提取数据的研究；③重复发表的研究；④综述、会议论文；⑤质量为C 级的研究。

1.2 检索策略 对中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang Data）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CINAHL 进行检索，采用主题词与自由词相结合的方式,并根据具体数据库进行调整。检索时间为建库至2020 年1 月21 日。中文数据库检索策略为“老年人”OR“老年”OR“老年病人”OR“老人”；“认知行为疗法”OR“认知疗法”OR“行为疗法”OR“认知心理疗法”OR“CBT”；“害怕跌倒”OR“跌倒恐惧”OR“跌倒效能”OR“担心跌倒”OR“平衡能力”OR“平衡力”OR“平衡功能”。英文数据 库检索策 略 为“aged”OR“elderly”OR“older”OR“eldering”OR“senior”OR“old”；“cogniti* behavio*therap*”OR“cognit* psychotherap*”OR“therap*cogniti* behavio*”OR“behavio* therap*,cogniti*”OR“CBT”；“fear of falling”OR“falls efficacy”OR“self‐efficacy”OR“fear*”OR“fright*”OR“afraid”OR“fall*”OR“concern about falling”OR“balance”OR“balance confidence”OR“balance efficacy”。

1.3 文献筛选和资料提取 2 名研究人员独立进行文献检索，将检索出的文献导入EndNote 文献管理软件去重，再阅读文题和摘要排除明显不相关文献，通过进一步阅读全文，按照纳入与排除标准筛选出最终文献。2 名研究人员独立进行文献资料提取，内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施以及干预时间、结局指标及其测评工具以及评定时间等。如果在以上过程中遇到分歧，可与第3 名研究者进行商讨解决。

1.4 质量评价 由2 名研究人员根据Cochrane 系统评价手册5.1.0 评价标准［15］对纳入的文献进行评价。评价内容包括随机分配、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源。评价等级分为3 级，完全满足上述质量标准为A 级；部分满足上述质量标准为B 级；完全不满足上述质量标准为C 级。若有分歧，则由第3 名研究者进行仲裁，进而达成共识。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。当采用同一量表收集定量资料时采用均方差（MD）合并效应量，当采用不同量表收集定量资料时采用标准化均方差（SMD）合并效应量。给出各效应量点估计值和95%置信区间（CI）。对各研究进行异质性检验，若异质性检验结果为P≥0.1，I2≤50%，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若异质性检验结果为P＜0.1，I2＞50%，则进一步分析其异质性来源，进行敏感性分析和亚组分析，排除临床异质性后，选择随机效应模型进行Meta 分析。使用漏斗图和Egger's 检验评价是否存在发表偏倚，Egger's 检验中P＜0.05 代表存在发表偏倚，反之不存在。

2 结果

2.1 文献检索结果 对数据库初步检索获得相关文献483 篇（中文77 篇，英文406 篇），剔除重复文献后获得文献445 篇，阅读文题及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献417 篇，获得可能符合纳入标准的文献28篇，进一步阅读全文，排除21 篇文献，最终纳入7 篇文献[13,16‐21]，其 中1 篇[21]为 中 文 文 献，6 篇[13,16‐20]为 英 文 文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量 7 项研究[13,16‐21]均介绍了随机分配方法；1 项研究[16]介绍了分配隐藏；4 项研究[13,17‐19]对参与者、研究者及结果测评者均实施盲法，1项研究[20]对结果测评者实施盲法；所有研究均对其失访或退出病例进行了解释或运用统计学方法处理。纳入文献的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 CBT 对老年人害怕跌倒的影响 7 项研究[13,16‐21]评价了CBT 对老年人害怕跌倒的影响。由于纳入研究采用不同量表评价害怕跌倒，故采用SMD 合并效应量。由于各研究所用评价工具的评分标准不一致，有4 项研究[13,16‐17,20]评分标准为得分越高说明害怕跌倒程度越高,有3 项研究[18‐19,21]评分标准为得分越高说明自信心越高、害怕跌倒程度越低。故对评价标准为得分越高表示害怕跌倒程度越低的量表进行结果处理，将量表得分乘以−1，以确保量表评价指向相同方向[9]。异质性检验结果显示：各研究间异质性较大（P=0.03，I2=56%）。排除临床异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：试验组病人害怕跌倒改善情况优于对照组，差异有统计学意义[SMD=−0.21，95%CI(−0.38,−0.04)，P=0.01]。见图2。

图2 两组害怕跌倒得分比较的Meta 分析

根据随访评价时间进行亚组分析：6 项研究[13,16‐19,21]评价了短期（＜3 个月）CBT 对害怕跌倒的影响，6 项研究[13,16‐20]评价了中期（3～6 个月）CBT 对害怕跌倒的影响，3 项研究[16‐17,20]评价了长期（＞6 个月）CBT 对害怕跌倒的影响。短期组异质性检验结果显示：各研究间异质性较大（P=0.003，I2=72%）。随机效应模型Meta分析结果显示：试验组病人害怕跌倒改善情况与对照组比较，差异无统计学意义[SMD=−0.18，95%CI(−0.42,0.06)，P=0.14]。中期组异质性检验结果显示：各研究间异质性较大（P=0.04，I2=57%）。随机效应模型Meta分析结果显示：试验组病人害怕跌倒改善情况与对照组比较，差异有统计学意义[SMD=−0.19，95%CI(−0.37,−0.01)，P=0.04]。长期组异质性检验结果显示：各研究间异质性可以接受（P=0.63，I2=0%）。随机效应模型Meta 分析结果显示：试验组病人害怕跌倒改善情况与对照组比较，差异有统计学意义[SMD=−0.26，95%CI(−0.38,−0.14)，P＜0.000 1]。见图3。

2.4.2 CBT 对老年人平衡能力的影响 3 项研究[13,18‐19]评价了CBT 对老年人平衡能力的影响。由于纳入研究采用相同量表评价平衡能力，故采用MD 合并效应量。异质性检验结果显示：各研究间异质性可以接受（P=0.73，I2=0%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人平衡能力优于对照组，差异有统计学意义[MD=−0.31，95%CI(−0.54,−0.08)，P=0.010]。见图4。

图3 两组害怕跌倒得分比较的亚组分析

图4 两组平衡能力比较的Meta 分析

2.4.3 文献发表偏倚分析 以害怕跌倒为结局指标绘制漏斗图，结果显示各点基本对称。见图5。进行Egger's 检验，检验结果显示：纳入文献发生偏倚的可能性较小（t=−0.64，P=0.550）。

图5 漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的7 项研究[13,16‐21]质量等级均为B 级，所有研究均对受试对象年龄、性别、文化程度、害怕跌倒、平衡能力评分等因素做了基线对比，结果显示基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究均进行了随机化分组，交代了退出或失访病例，并详细说明了CBT 具体干预方法。6 项研究[13,17‐21]未 报 告 分 配隐 藏，4 项 研究[13,17‐19]做 到 了 对参 与者、研究者及结果测评者均实施盲法。

3.2 CBT 对老年人害怕跌倒的影响 本研究根据干预时间进行亚组分析，结果显示：短期CBT 对害怕跌倒的影响效果不明显，干预3 个月及以上老年人害怕跌倒评分明显降低。这可能是由于CBT 的机制是通过认知重构技术改变、适应不良信念和引导、适应行为改变，在病人认知结构调整后，干预重点放在适当的行为改变上，短时间内可能无法起到明显效果，与朱文娟等[22‐23]研究结果一致。因此，在临床实践中应给予老年人有效的CBT，并适当延长随访时间，帮助老年人增强信心。

3.3 CBT 对老年人平衡能力的影响 本研究结果显示：CBT 后病人平衡能力提高。这可能是由于CBT是在心理学认知学习理论指导下对一定对象的心理活动或问题以及个性特点等产生影响，使之向预期目标转变的过程[24]。CBT 目标之一是安全地提高参与者的日常活动水平。它与一般健康促进措施不同，一般健康促进措施侧重于提供信息，治疗效果会随时间推移而减弱，而CBT 强调建立习惯行为模式，通过指导病人参与自身跌倒危险因素的评估和预防，并参与运动锻炼，进行肌力和平衡力训练，有利于改善肌肉控制能力，提高平衡功能。

3.4 本研究局限性 ①本研究对象只包括老年人，排除了有特定疾病及认知功能受损的参与者。因此，研究结果可能不适用于认知功能受损或患有慢性病的虚弱老年人。②所纳入研究中部分结局指标所用测量工具不同，可能存在一定的测量偏倚。③本研究仅检索了中英文数据库，未检索其他语种数据库，可能存在文献遗漏。

4 小结

本研究结果显示：CBT 能够增强老年人平衡能力，3个月以上的CBT 对老年人害怕跌倒的改善效果明显。但当前研究尚缺乏大样本、高质量、多中心随机对照研究分析验证。故CBT 改善老年人害怕跌倒、平衡能力的效果尚需在今后临床研究中进一步明确。我国学者可在护理研究中探索CBT 的干预效果，并运用于护理实践，尽可能减轻老年人害怕跌倒心理，提高老年人生活质量。