罗 勤，陈 美，沈建芳

复旦大学附属金山医院，上海201508

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国最常见的头颈部肿瘤，发病率居世界首位。调强放射治疗（IMRT）是延长NPC 病人生存期的重要治疗手段，但期间因体重减轻，蛋白质、热量摄入量减少及IMRT 副作用导致的营养问题时有发生。既往研究表明，NPC 病人预后较差与营养不良、身体组成变化有关[1‐2]。因此，早期识别有营养不良风险或营养不良的NPC 病人，为病人提供早期营养支持，提高病人的IMRT 耐受性，减少或预防不良结果对接受IMRT 治疗的NPC 病人具有重要意义[3‐4]。病人主观整体营养状况评估量表（PG‐SGA）、营养风险筛查2002（NRS‐2002）是用于筛查癌症病人营养状态的工具，但其筛查效果优劣尚不明确。癌因性疲乏（CRF）作为一种与癌症或癌症治疗相关的、持续的、主观的身体、情感和/或认知疲劳或疲惫，被认为是癌症病人最常见和最痛苦的症状之一[5]，其不能通过休息缓解，可能降低癌症病人生活质量，缩短病人生存期[6]。已有研究显示，接受IMRT 的NPC 病 人 中，疲 劳≥2 级 的 病 人 为99%[7]。在最近一项营养干预治疗CRF 的定性综述中，研究者建议将营养干预作为癌症病人CRF 治疗的主要手段[8]。为了了解PG‐SGA、NRS‐2002 评估IMRT 期间NPC 病人营养状态的准确性，明确PG‐SGA、NRS‐2002与CRF 之间的联系，本研究以我院2017 年1 月—2019年9 月就诊的NPC 病人为对象进行研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及治疗干预方法

1.1.1 研究对象 选取2017 年1 月—2019 年9 月在我院就诊的NPC 病人作为研究对象。纳入标准：①诊断为非播散性NPC；②年龄＞18 岁；③卡氏（KPS）评分≥70 分；④接受IMRT 时间为6 周。排除标准：①患有糖尿病、贫血、呼吸系统疾病等；②患有其他恶性肿瘤或存在放疗、化疗史；③患有严重心肺疾病；④存在认知功能障碍或精神疾病；⑤存在IMRT 禁忌证；⑥近1 个月有严重感染史；⑦存在交流障碍，无法沟通或依从性较差；⑧临床资料不完整。最终纳入77 例IMRT 的NPC 病人。

1.1.2 IMRT 方法 所有NPC 病人均进行头部和颈部检查、直接纤维鼻咽镜检查、颅脑至胸锁关节的MRI 扫描、胸部X 线或CT、腹部超声和全身骨骼扫描，接受常规牙科检查，接受IMRT 治疗。根据MRI或CT 结果确定靶区体积，IMRT 剂量符合《国家综合癌症网络指南》建议，临床靶体积相应计划靶体积为2.12～2.27 Gy/F，规定剂量为66～70 Gy，转移淋巴结的计划靶体积剂量为64～70 Gy，高危区靶体积的计划靶体积剂量为60～63 Gy，低危区靶体积的计划靶体积剂量为50～56 Gy；Ⅰ期NPC 病人通常仅采用IMRT 治疗，Ⅱ期NPC 病人采用IMRT 治疗时同步放化疗，Ⅲ～Ⅳb 期NPC 病人采用同步或不同步化疗，其中，化疗方案为以顺铂为基础的化疗方案，包括多西他赛联合顺铂、氟尿嘧啶联合顺铂或多西他赛联合顺铂联合氟尿嘧啶（TPF），3 周为1 个周期，持续2～4个周期。

1.1.3 营养干预方法 在NPC 病人IMRT 前进行。如病人发生营养不良，进行营养干预。对于食欲差但吞咽功能正常的NPC 病人，推荐使用肠内营养；对于无法吞咽，存在严重口腔疼痛的NPC 病人，连续3 d 给予肠外营养。

1.2 数据收集方法

1.2.1 一般资料 通过住院病历系统及初次问诊获得病人年龄、性别、体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、总蛋白（TP）、T 分期、N 分期、TNM 分期。

1.2.2 营养状态 于病人放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后采用PG‐SGA 及NRS‐2002 量表对其进行营养筛查。①PG‐SGA：包括6 个维度，根据其得分可将病人分为3 类，即PG‐SGA‐A（PG‐SGA得分≤1 分），为营养正常；PG‐SGA‐B（PG‐SGA 得分为2～8 分），为中度营养不良；PG‐SGA‐C（PG‐SGA 得分≥9 分），为重度营养不良。为便于比较，将PG‐SGA结果分为两类，即营养正常（PG‐SGA‐A）和中度或重度营养不良（PG‐SGA‐B、PG‐SGA‐C）。计算PG‐SGA得分，总分0～35 分，≥4 分表示有营养干预需求，≥9分表示急需营养干预。②NRS‐2002：包括近期体重变化、饮食摄入变化、BMI、疾病严重程度、年龄5 个条目，总分0～7 分，0～2 分为营养正常，≥3 分为营养不良，表示有营养干预需求。③白蛋白（ALB）：白蛋白＜35 g/L 视为肿瘤病人营养不良。

1.2.3 CRF 于病人放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后采用多维疲劳症状量表（MFSI‐SF）对其CRF 进行评定。MFSI‐SF 包括全身疲劳、躯体疲劳、情感疲劳、精神疲劳、精力5 个分量表，每个分量表包括6 个条目，共30 个条目，条目采用5 级评分，0 分表示完全没有，4 分表示极端。总分=4 个被动分量表（全身疲劳、躯体疲劳、情感疲劳、精神疲劳）总分−积极分量表（精力）总分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK‐q检验。定性资料以频数及百分率（%）表示。采用Pearson 检验法计算相关性（r值）并采用GraphPad Prism 7.00 绘制散点图。一致性检验采用Kappa 检验。计算灵敏度、特异度、准确度及Kappa 值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NPC 病 人 临 床 资料 77 例NPC 病 人 中，男49 例（63.6%），女28 例（36.4%）；年龄（63.58±7.98）岁；BMI 为（22.34±2.17）kg/m2；肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度 为（14.35±4.25）mm；总蛋白为（21.24±8.63）g/L；T 分期：T1 为7 例（9.1%），T2 为34 例（44.2%），T3 为14 例（18.2%），T4 为22 例（28.5%）；N 分 期：N0 为2 例（2.6%），N1 为31 例（40.3%），N2 为26 例（33.8%），N3为18 例（23.3%）；TNM 分期：Ⅱ期14 例（18.2%），Ⅲ期32 例（41.6%），Ⅳa 期15 例（19.5%），Ⅳb 期16 例（20.7%）。

2.2 NPC 病人不同时间CRF 及营养状态变化 77 例NPC病人不同时间点的MFSI‐SF、PG‐SGA、NRS‐2002得分及血白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。随着时间变化，MFSI‐SF、PG‐SGA、NRS‐2002总体得分逐渐升高，血白蛋白水平逐渐降低，且各时间点两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 NPC 病人不同时间CRF 及营养状态比较（n=77，±s）

表1 NPC 病人不同时间CRF 及营养状态比较（n=77，±s）

与放疗前1 周内比较，① P＜0.05；与放疗2 周后比较，② P＜0.05；与放疗4 周后比较，③ P＜0.05。

项目MFSI‐SF 总分（分）全身疲劳（分）躯体疲劳（分）情感疲劳（分）精神疲劳（分）精力（分）PG‐SGA 总分（分）NRS‐2002 总分（分）白蛋白（g/L）放疗前1 周内10.71±3.14 7.23±1.79 6.43±2.12 7.44±1.76 7.66±1.64 18.25±1.87 3.55±1.27 2.38±1.05 47.58±5.17放疗2 周后18.27±3.47①8.15±1.84①8.64±1.79①9.46±1.92①8.34±1.71①16.32±1.54①4.42±1.48①2.84±1.14①38.35±5.05①放疗4 周后29.46±4.64①②10.61±1.95①②10.14±2.10①②10.74±2.06①②11.25±1.97①②13.28±1.82①②5.38±1.61①②3.21±1.03①②36.65±5.11①②放疗6 周后42.63±5.97①②③12.76±2.05①②③13.52±2.01①②③12.86±1.88①②③13.84±2.12①②③10.35±1.72①②③6.62±1.73①②③3.83±1.34①②③33.15±4.98①②③F 值753.251 131.524 169.124 109.321 162.425 305.147 56.951 21.992 113.225 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 血白蛋白水平与PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分的一致性 放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后病人PG‐SGA 得分与血白蛋白水平的一致性评价结果显示：Kappa 值依次为0.737（P＜0.001）、0.506（P＜0.001）、0.368（P＜0.001）、0.384（P＜0.001）；NRS‐2002 得分与白蛋白水平的一致性评价结果显示：Kappa 值依次为0.504（P＜0.001）、0.319（P＜0.001）、0.115（P=0.002）、0.026（P=0.354）。血白蛋白预测营养风险情况见表2。

表2 血白蛋白水平与PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分的一致性

（续表）

2.4 PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分的相关性 放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后病人的PG‐SGA 得分与MFSI‐SF 得分均呈 正 相 关（r放疗前1周内=0.848，r放疗2周后=0.804，r放疗4周后=0.750，r放疗6周后=0.511）；放 疗 前1 周 内、放疗2 周 后、放 疗4 周 后、放 疗6 周 后 病 人 的NRS‐2002 得 分与MFSI‐SF 得 分 均 呈 正 相 关（r放疗前1周内=0.763，r放疗2周后=0.597，r放疗4周后=0.511，r放疗6周后=0.394）。见图1～图4。

图1 放疗前1 周内PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分散点图

图2 放疗2 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分散点图

图3 放疗4 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分散点图

图4 放疗6 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分散点图

3 讨论

营养不良是癌症病人普遍存在问题。已有研究表明，39%～71%的癌症病人在治疗过程中经历营养不良[9‐10]。肿瘤原发部位位于鼻咽，其部位特殊，可以显著影响NPC 病人食物摄入量[11]。加之大多数NPC 病人存在不良生活习惯，如吸烟、饮酒等，导致其营养状态不佳。IMRT 可以有效控制局部肿瘤复发和延长生存期，但接受IMRT 治疗的NPC 病人会发生放射性口腔黏膜炎，从而造成病人营养状态恶化。Kong 等[12]研究显示，放射性口腔黏膜炎和口干是NPC 病人接IMRT 治疗后最常见的急性毒性症状，其Ⅱ级及以上口腔黏膜炎和口干症发生率分别为81.4% 和30.8%[13]。同时，NPC 病人常需接受化疗，化疗会进一步增加急性毒性和营养不良发生率，从而影响病人治疗耐受性和疾病治疗效果[14]。此外，由于癌症病人能量消耗增加，蛋白质代谢较快，营养状况更差。

Ding 等[15]对48 例接受IMRT 的NPC 病人进行身体组成成分分析和无脂肪质量指数评估发现，NPC 病人营养状态不断恶化。屠奕等[16]研究表明，NPC 病人在治疗期间营养状态会不断恶化。本研究在病人放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后对其进行营养评估，传统营养评估指标白蛋白和PG‐SGA、NRS‐2002 结果均 显示：NPC 病人营养状况 下降，与Ding 等[15‐16]研究结果相似。营养支持可以显著降低癌症病人治疗期间副作用，改善病人预后和生活质量。《欧洲临床营养和代谢学会癌症病人营养指南》指出，尽早、动态评估营养状态及营养支持至关重要[17]。我国发布的《鼻咽癌营养治疗专家共识》指出，营养治疗对改善NPC 病人预后必不可少[18]。但采用哪种营养筛查工具指导病人进行营养治疗目前尚未统一。本研究利用传统营养评估指标血白蛋白水平和PG‐SGA、NRS‐2002 对接受IMRT 的NPC 病人进行营养状态监测，以血白蛋白水平作为参照指标探讨PG‐SGA 和NRS‐2002 在NPC 病人营养状态筛查中的价值，结果显示：与NRS‐2002 相比较，PG‐SGA 与血白蛋白水平的营养评估结果保持的一致性及准确度较高。Yang等[19]选取601 例接受化疗/放疗或手术治疗的常见恶性肿瘤病人作研究对象进行营养筛查工具准确性研究，结果显示PG‐SGA 在评估营养状况方面具有更高准确性，更适合癌症病人营养状况评估。Zhang 等[20‐21]研究结果表明，PG‐SGA 更适合评估癌症病人营养状况。屠奕等[16]研究认为，采用PG‐SGA 筛查NPC 病人营养状况时阳性率更高，更能有效筛查和评估病人营养状况，有利于营养干预和治疗。

一般来说，CRF 可分为身体疲劳和精神疲劳。CRF 病人临床症状包括认知障碍、早期和持续性疲劳、潮热、功能减退、失眠、抑郁和生活质量显著下降等[22‐23]。已有研究证实，老年肺癌化疗病人营养对CRF 的发生具有重要影响[24]。Inglis 等[8]采用定性综述方式进一步阐述了营养状态在CRF 中的作用。本研究结果显示：放疗前1 周内、放疗2 周后、放疗4 周后、放疗6 周后病人的PG‐SGA 得分、NRS‐2002 得分与MFSI‐SF 得分均呈正相关。说明强化营养状态对CRF 具有重要意义。结合PG‐SGA 和NRS‐2002 与血白蛋白水平的营养评估结果一致性及准确度研究结果，PG‐SGA 是筛查接受IMRT 的NPC 病人营养状态的首选工具，提示临床医务人员可根据PG‐SGA 筛查结果对病人进行营养干预。

4 不足之处

①本研究为单中心研究，纳入样本量较少，可能对研究结果的科学性产生一定影响。②PG‐SGA 与NRS‐2002 在同一时间点进行评估时可能存在相互影响。③PG‐SGA 与NRS‐2002 均包含病人近期BMI 及饮食情况，部分数据依靠病人家属回忆获得，可能影响数据准确性。未来需要更大规模的随机对照试验阐明PG‐SGA 筛查NPC 病人营养状态的价值。