潘伊琳 崔改英 王佳 赵程伟

摘 要：目的：探讨运用PDCA循环法在提高妇产医院医保扣罚还款率的实践效果。方法：对比河北石家庄市某妇产医院2019年全年和2020年全年医保智能审核和病历审核最终扣款数据，分析扣款和还款原因，运用PDCA循环法持续提高医保扣罚还款率。结果：改进后2020年全年医保智能审核和病历扣款还款率明显提高，医师规范诊疗积极性增强，医院医保管理水平提高。结论：PDCA循环法能够提高妇产医院医保扣罚还款率，减少医院扣罚损失，增强医师“四个合理”意识的维护，提升医院医保管理质量。

关键词：PDCA循环;妇产医院;医保扣罚;还款率

项目名称“应用PDCA管理模式在妇幼医院医保管理中的成效研究”，项目编号：175200375

一、PDCA循环管理模式的内涵

PDCA是一个质量持续改进的循环模型，包括持续改进与不断学习四个循环反复的步骤，是英文计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）的缩写。由日本的高管们在1950年日本科学家和工程师联盟研讨班上学到的戴明环改造而成，最先是由休哈特博士提出，后由戴明把PDCA发扬光大，并且用到质量领域，故称为质量环和戴明环。它是程序化、标准化的一种工作方法，也是全面有效的质量管理所应遵循的科学程序，现已广泛应用于医院管理的各个方面。

二、PDCA循环管理在提高妇产医院医保扣罚还款率的具体实施

（一）现状把握

顺应国家医保改革的大形势，自2014年起，河北省石家庄市医疗保险管理中心建立了“医保审核结果公示及申诉系统”，对全市各定点医疗机构进行全面的网络监管和智能审核，同时每月月初抽调病历人工审核。河北石家庄市某妇产医院2019年1-12月份扣款分别集中于智能审核、病历及定点医疗机构监督扣款，合计扣款22331.16元，经过两次反馈申诉，最终还款率为63.79%（见表一），还款率有待进一步提升。为减少医院医保扣罚的损失，医院医保部门利用PDCA循环方法，头脑风暴查找扣款未还款原因，设定目标医保扣罚还款率提高20个百分点。

（二）原因分析

基于上述背景下，医院从人员、制度、系统以及外部环境四个方面分析问题存在主要原因。

针对头脑风暴后分析出的主要原因，制定整改措施并落实执行。

（三）对策拟定与实施

1、增强医护和医保管理人员素质，提高反馈成功率

一方面，在医疗服务全面纳入医保大数据监控的形势下，医护人员要深刻认识到医保收入对于医院收入的重要影响，认识到规范医疗服务行为，遵守医保相关政策的重要性，提升服务品质，维护基金安全和参保患者的权益，从而减少医保审核扣款;另一方面，医保管理人员要加大学习力度，深入学习妇产医院相关临床专业知识，以订钉子的精神持之以恒，坚持不懈努力学习，要让临床知识与医保管理知识有效融合，在实践中掌握反馈沟通技巧，既不“全部舍弃”，也要“留有余地”，形成一套整体规范、有效的沟通反馈管理模式。

2、完善培训和绩效考核制度，规范诊疗收费行为

制定医保政策宣传手册，全面培训与专项培训相结合实施精准宣传，设置了专门咨询电话，广泛宣传医保政策;坚持每周深入临床查房，重点检查妇科、外科、新生儿科医保审核较多科室，及时解决临床工作中出现的问题;每月组织医保例会，通报医保运行情况，传达警示医保违规问题，将医保管理与绩效考核相挂钩;和医务处、财务处、护理部、门诊部等多部门联合检查、互相协作严格执行诊疗规范和收费政策，保证医保病人的合理收费、合理治疗、合理用药、合理检查，切实维护医保基金安全和人民群众利益。同时建立行之有效的惩罚机制，将医保管理与科室绩效管理、职称晋升、评奖评优等相挂钩，提高医师护士责任意识，规范医疗服务行为。

3、加强医保系统信息化建设，实现精细化管理

医院在现有信息系统的支持下，标识所有医保限制用药以及限制项目，最大限度在事前提醒医师规范合理诊疗。同时，不断加强医保审核事前、事中和事后的监管，积极配合医保部门网络监管，完善医院信息网络监管系统，积极搜集医院存在的医保薄弱缓解，找出工作重点、难点及需要解决的环节，为网络监管系统上线提供规范、完善、科学的依据，完成对医疗行为的多方监控，杜绝四个不合理现象，使诊疗行为更合理、更规范，实现医院医保的精细化管理。

4、加强与经办机构的沟通和联系，遵守基金监管法则

在国家及省市医保监督管理越来越严格的大背景下，妇产医院虽以产科定额报销居多，也不能因此忽视医保监管的重要性，未来医保监管将趋于整体化和全部化，医保医师必须清楚的认识到执行行为的职责和责任，全院上下提高医保基金的维护意识，从根本上杜绝一切违规行为，这将是减少医保网络审核扣款的根本途径;同时，要做好妇产医院的医保医审管理工作，加强与经办机构领导的沟通和联系，取得医审老师的信任和认可显得至关重要，我们要以认真负责的态度，在与医审老师沟通中用心、细心、耐心，用丰富的专业知识、理论材料和实践经验取得反馈的成功。

（四）效果确认

经过一系列的改进和整改措施，汇总对比2020年全年医保审核最终扣款、初扣款及还款金额，统计出整改后还款率到达94.53%，比2019年全年医保审核扣款还款率提高30.74%（见表二）。达到预期设定目标医保扣罚还款率提高20个百分点的目标值，PDCA循环管理有成效。

通过一年的持续改进，我们将维护医保基金安全、重视医保审核监管的精神深入临床一线，明确了提高医院医保管理扣罚还款率的具体途径和措施，进一步完善了培训和绩效考核体系，规范了医护人员诊疗用药和收费行为，同时有效提高了医保管理人员的工作能力和素质。更好的维护医保基金安全和医院收入的稳定，改进成果远远超出预期目標，效果显著。

本研究通过在医院医保管理中引入了PDCA循环管理对妇产医院医保管理进行全面质量管理，结果显示，该院自引用PDCA循环方法进行医保管理，医保扣罚还款率呈逐年下降趋势。当然提高医保管理效率和管理质量，是一个需要持续改进的过程，一刻也不能放松。医保管理，任重道远，控制费用，重中之重，我们将一直在路上。

参考文献：

[1]李扬，郝晓刚等.PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J].中国医疗保险，2013，

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[2]郭文奇，石建等.PDCA循环在医患关系管理中的应用[J].现代医院，2015，15（2）：108-109.

[3]李雪，黄体红.PDCA在降低参保患者自费比例中的运用[J].三峡大学学报，2017，12：252.