苑克慧 符珍敏 施彦坤 胡蓉蓉 黄江山 杨超 陈亮 王卉

患者女性，61岁。2019年7月自查发现左侧腋下及左侧乳腺痛性肿块，就诊于解放军总医院海南医院。查体：左侧腋窝触之多发结节、左侧乳腺外上象限一2 cm×2 cm结节，质硬，触之痛，活动度差，无乳头溢液，既往无乳腺相关病史，无乳腺癌家族史，一般情况良好。实验室检查：癌胚抗原（CEA）72.220 μg/L。超声提示：1）左侧乳腺不均质低回声区，考虑BI-RADS 4类；2）左侧腋下多发低回声结节及团块，考虑异常淋巴结，转移灶不除外。MRI提示：1）左侧乳腺外上象限斑片状长T2信号，DWI呈高信号，ADC值约为3.0×10-3mm2/s，增强扫描呈Ⅱ型曲线（平台型，图1）；2）左侧腋窝多发约20 mm×28 mm 以下增大淋巴结影，DWI 呈明显高信号，ADC 值约为1.05×10-3mm2/s，增强扫描明显不均匀强化。全身PET/CT（图2）提示：1）左乳外上象限结节代谢未见明显升高，SUVmax：1.6；2）左侧锁骨上区、左侧腋窝、腹膜后多发形态异常淋巴结，伴异常高代谢，SUVmax：5.7。行超声引导下穿刺左侧乳腺2点及左侧腋下低回声结节，病理提示：左侧乳腺见多量坏死具有腺癌轮廓的实体组织（图3），免疫组织化学：CDX2（+）（图3A）、CK20（+）（图3B）、ER（-）、PR（-）、HER-2（0）、CK7（-）、Ki-67（+70%）。左侧腋窝淋巴结见中分化腺癌浸润伴坏死，考虑转移性腺癌（图4），胃肠道来源可能性大。再次追问病史，患者既往无排便节律及性状改变，无便血及腹痛症状，无肠癌家族史。鉴于病理提示胃肠道来源可能性大，回顾PET/CT 影像资料，结直肠肠壁代谢弥漫轻度增高，乙状结肠与直肠交界肠壁稍增厚伴代谢轻度增高，与其他肠壁生理性代谢相仿。建议患者行胃肠镜检查。胃镜未见明显异常。……