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左侧肱骨上段及大结节结核延迟诊断1例

2021-05-27卢冬焱

临床骨科杂志 2021年2期
关键词:片状肱骨高密度

卢冬焱,张 亮,张 志,杨 波

患者,女,58岁,因左肩关节疼痛半年于2018年6月10日入院,曾在当地诊所诊断为肩周炎,行多次康复理疗后未见明显好转。专科检查:左肩关节无明显肿胀,皮温无升高,未见明显瘀斑,左肩关节活动轻度受限,以外展、后伸为主,双上肢肌力、肌张力及皮肤感觉无明显异常。实验室检查:结核杆菌抗体(-),类风湿因子、白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原等检查未见明显异常,红细胞沉降率25 mm/1 h。胸部X线检查未见明显异常。左侧肩关节X线片(见图1A):左侧肱骨上段可见小片状高密度影,大小约1.7 cm×1.0 cm,左侧肱骨头及大结节后方见斑片状高密度影,大小约2.3 cm×1.6 cm,边界光整,其余左肩构成骨骨质完整,骨皮质连续,骨小梁清晰,未见骨质破坏。左侧肩关节MRI(见图1B):左侧肱骨上段及大结节外后缘骨质毛糙,可见斑片状长T1短T2信号影,大小分别为2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm,边界模糊,增强无强化;周围骨髓腔信号增高,增强扫描病灶周围呈环形强化。左肩关节CT:左侧肱骨上段骨小梁稀疏,骨质密度降低,内可见多个结节状等高密度影,较大者约1.3 cm×0.9 cm,CT值 110~400 HU,增强扫描未见明确强化;左侧肱骨大结节可见斑片状、结节状高密影,后外侧可见一不规则异常密度影,边界清晰,大小约2.9 cm×1.5 cm,病灶上部密度相对较低,CT值约120 HU,下部密度较高,CT值约1 400 HU。完善相关检查及排除手术禁忌证后,在臂丛神经阻滞麻醉下行左肩关节肱骨上段及大结节病灶清除+植骨术。术中见大结节后方有一大小约4.0 cm×4.0 cm的肿物,包裹完整,质地偏软,有囊性感,边界清楚,基底与肱骨骨膜相连,分离切除后发现有乳白色液体流出,基底部有白色粉状物质,相连处骨组织被部分白色粉状物质侵及,刮除该处白色组织;肱骨髓腔内可见少量白色粉末样组织。术中冰冻病理结果:未发现肿瘤细胞,送检组织为囊肿性结节,囊内壁钙样沉积物,周围慢性炎症,符合良性病变。术后病理结果:可见较多蓝色钙状样沉积物,未见其他上皮成分,周围脂肪组织炎性坏死伴大量炎性细胞聚集,可见肉芽肿形成,另见少许变性的纤维软骨、骨及骨髓组织。特殊染色结果:糖元染色(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+),荧光抗酸(+)。结合患者临床病史、病理结果及特染结果考虑为左侧肱骨上段及大结节结核,给予正规抗结核治疗。术后患者左肩关节活动自如,末梢血运、感觉正常,切口一期愈合。术后12个月随访未见复发,患肢感觉、功能良好。

图1 患者影像学资料 A.术前左侧肩关节X线片,显示左侧肱骨上段小片状高密度影,大小约1.7 cm×1.0 cm,左侧肱骨头及大结节后方见斑片状高密度影,大小约2.3 cm×1.6 cm;B.术前左侧肩关节MRI,显示左侧肱骨上段及大结节外后缘骨质毛糙,可见斑片状长T1短T2信号影,大小分别为2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm

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