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微创钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效

2021-05-27

临床骨科杂志 2021年2期
关键词:线片患肢钢板

张 瑒

跟骨骨折治疗不当常导致不同程度的残疾[1-3]。目前,外侧L形切口钢板内固定是治疗跟骨关节内移位骨折的常用方法,但术后切口难愈合,常伴切口感染、皮肤坏死等并发症,严重影响患者术后恢复[4]。随着新兴材料及生物学内固定理念的不断更新,微创钢板内固定(MIPO)因具有切口小、对骨折断端血供影响小、固定牢固等优势,在外科骨折的治疗中受到广泛关注。2018年1~12月,我科采用MIPO治疗46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者,临床疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 确诊为Sanders Ⅱ、Ⅲ型的单侧跟骨骨折;② 新鲜闭合骨折;③ 骨折至手术时间≤7 d。排除标准:① 合并糖尿病、周围血管病变及皮肤感染等疾病;② 既往有足跟部、小腿手术史,已造成足踝部皮肤、血管、神经改变;③ 合并头部损伤、脊椎损伤及其他骨折;④ 合并骨质疏松;⑤ 严重精神功能障碍无法完成医嘱。本研究共纳入95例,按照手术方式不同将患者分为MIPO组(采用经跗骨窦MIPO治疗,46例)及对照组(采用外侧L形切口钢板内固定治疗,49例)。① MIPO组:男33例,女13例,年龄25~50(36.12±5.37)岁;骨折Sanders分型:Ⅱ型31例,Ⅲ型15例;致伤类型:交通事故伤13例,坠落伤27例,其他伤6例;伤后至手术时间2~7(4.02±1.06) d。② 对照组:男31例,女18例,年龄25~47(35.87±5.31)岁;骨折Sanders分型:Ⅱ型35例,Ⅲ型14例;致伤类型:交通事故伤6例,坠落伤36例,其他伤7例;伤后至手术时间2~7(4.02±1.08) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备患者入院后均予以冰敷以减少患肢肿胀,待患肢肿胀消退出现皮肤皱褶后再行手术。术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠预防感染。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者健侧卧位,于患肢大腿近端扎气囊止血带。① MIPO组:从外踝尖端至腓骨后缘及跟腱外侧缘连线中点做长约4 cm的切口。将腓骨长短肌腱鞘及跟骨外侧壁皮下组织剥离至暴露跟骨外侧壁,使内翻跟骨充分暴露出距下关节面,翻开跟骨外侧壁骨折块,清除血块,撬起凹陷的骨关节面,恢复距下关节面平整。将Steinmann钉插入至跟骨结节,并沿足部长轴施加牵引力,同时经切口伸入骨膜剥离器,由跟骨结节上方向下施压以矫正跟骨塌陷及内翻,恢复跟骨高度及宽度。复位外侧壁骨块后用骨膜剥离器挤压平整,防止发生撞击综合征。若关节面下方骨缺失严重,可取患者髂骨或人工骨植入。C臂机透视跟骨轴、侧位及Broden位,骨解剖复位效果良好后,将预弯的跟骨钢板插入至跟骨皮下外侧通道中,在跟骨后关节面下方打入2枚螺钉。C臂机透视确认螺钉固定位置正确后将螺钉上锁固定跟骨骨折。冲洗切口并放置负压引流管1根,逐层缝合切口。② 对照组:采用标准足跟外侧L形切口,在外踝尖端上方 3~4 cm处做长约8 cm的切口,形成全层皮瓣。整个跟骨侧壁完全暴露在外,且翻转侧壁的骨折块后可直接观察到距下关节面。对跟骨进行解剖复位,在C臂机透视下采用钢板及螺钉固定。冲洗切口并放置负压引流管1根,逐层缝合切口。

1.4 术后处理静脉滴注头孢呋辛钠预防感染,并行镇痛治疗1周。术后48 h拔除引流管。切口2 d换药1次,直至拆线。术后2~7 d给予患肢抬高、冰敷并行向心性加压按摩等治疗,被动屈伸足趾至最大范围后恢复至正常生理位,重复运动3~4次为一组,每天6组。术后2~6周主动活动踝关节,背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并分别保持20 s,往返运动3~5次为1组,每天6组。术后 7~12周继续扩大踝关节活动范围,松动距下关节、跟骰关节及距舟关节,被动活动距下关节,逐步恢复关节的活动范围,并用徒手抗阻手法对胫骨前肌、后肌及腓骨长短肌行等长抗阻练习,以增加踝关节周围肌肉力量。术后8周患肢负重15 kg拄拐行走。术后12周患肢负重25 kg继续练习。术后14周完全负重行走。

1.5 观察指标与疗效评价① 切口长度,术中出血量,手术时间,切口并发症,住院时间,骨折愈合时间,疼痛VAS评分。② 术前及术后6个月跟骨的高度和宽度、Böhler角、Gissane角。③ 术后6个月采用Maryland评分及AOFAS踝-后足评分标准评价患足踝关节功能。

2 结果

两组各3例失访,未纳入统计;89例患者均获得6个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、切口并发症、住院时间、术后1周VAS评分MIPO组均明显优于对照组(P<0.05);骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术前后影像学指标比较见表2。两组各影像学指标术后6个月均明显优于术前(P<0.05);术后6个月各影像学指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后6个月Maryland评分、AOFAS踝-后足评分比较见表3。术后6个月,Maryland评分、AOFAS踝-后足评分MIPO组高于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05);两组均未见明显骨折移位或畸形改变,踝关节活动功能均满意。

2.4 两组典型病例见图1~4。

表1 两组手术情况比较

表2 术前及术后6个月两组影像学指标比较

表3 术后6个月两组Maryland评分、AOFAS踝-后足评分比较[分,

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗难点跟骨骨折往往会造成跟骨塌陷、缩短,骨折后复位是跟骨骨折治疗的难点,尤其对于严重的软骨损伤患者,复位重建的难度显著增加。在恢复骨折移位的同时重建关节面也是跟骨骨折治疗的另一难点。

3.2 两种术式的优、缺点比较① 外侧L形切口钢板内固定:扩大了外侧切口,手术创面较大,可将骨折创面完全暴露,手术视野清晰[5],并可在术中根据患者实际骨折情况进行相应处理。但常发生切口延迟愈合、术后切口感染等并发症,使患者的住院时间及住院费用大大增加,对患者的生活质量造成一定程度影响,甚至需要二次手术[6]。② MIPO术式:切口较小,从根本上减少了术后切口感染、不愈合及瘢痕形成等并发症发生的风险,更利于跟骨长度、宽度、高度的恢复。另外,对软组织影响较小,手术可在损伤后短时间内进行,不必等患肢水肿完全消退,更利于患者患肢活动功能的恢复。但本研究为更好观察MIPO的疗效,选择在患肢水肿消退后进行手术。采用克氏针将骨折移位的跟骨进行排钉支持复位,可有效复位跟距后关节面,固定效果良好[7-10]。本研究结果显示,切口长度、手术时间、术中出血量、切口并发症、住院时间、术后1周VAS评分MIPO组均明显优于对照组(P<0.05),两组各影像学指标术后6个月明显优于术前(P<0.05),提示MIPO采用微创切口可有效缩短手术时间,减少术中出血量和住院时间,减轻患者术后疼痛程度和经济负担,更利于患者患肢术后恢复及尽早开始功能锻炼。骨折愈合时间、各影像学指标及术后6个月Maryland评分、AOFAS踝-后足评分两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,两组均未见明显骨折移位或畸形改变,踝关节活动功能均满意,提示MIPO在纠正患者骨折后畸形、恢复活动功能等方面与常规术式相似。

综上所述,MIPO治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折的临床疗效与常规外侧L形切口钢板内固定相似,并具有切口小、手术时间短、术中出血量少、切口并发症少、住院时间短、术后疼痛程度轻等优势。但MIPO术式要求术者熟悉跟骨解剖学,且需具有丰富的手术经验。本研究的不足:纳入样本量有限,部分患者失访,随访时间较短,因此还需纳入更多的患者做长期的随访研究。

图1 患者,男,34岁,左侧跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用MIPO治疗 A.术前X线片,显示左侧跟骨骨折、移位;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好;D.术后3个月X线片,显示骨折愈合满意 图2 患者,男,49岁,右侧跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用MIPO治疗 A.术前X线片,显示右侧跟骨骨折、移位;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好;D.术后3个月X线片,显示骨折愈合满意 图3 患者,男,44岁,右侧跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用外侧L形切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧跟骨骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好;D.术后4个月X线片,显示骨折愈合满意 图4 患者,男,29岁,左侧跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用外侧L形切口钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧跟骨骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合满意

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