成 欣，周立建，高炳俊，蒋波逸

肘关节后脱位合并尺骨冠状突以及桡骨头骨折称为肘关节恐怖三联征，其中，尺骨冠状突复位固定是恢复和维持肘关节稳定的关键。根据骨折块的高度，Regan和Morrey(1989年)将尺骨冠状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，反映了不同的骨折严重程度。2012年1月～2014年12月，我科对42例肘关节恐怖三联征患者依据尺骨冠状突骨折不同分型采用个体化方案治疗，本研究旨在探讨该方案的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42例，男32例，女10例，年龄20～53(36.86±10.36)岁。均为闭合骨折。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。伤后至手术时间3 h～7 d。

1.2 治疗方法患者入院后予消肿、止痛治疗。肘关节后脱位予手法复位，石膏临时固定。术前摄肘关节正、侧位X线片，行CT+三维重建检查。待皮肤条件允许后，予切开复位内固定治疗。臂丛神经阻滞麻醉下手术。患者健侧卧位。采用肘外侧和前内侧联合入路，暴露尺骨冠状突骨折。Ⅰ型骨折的骨折块较小，有时难以找到，需用指腹仔细触摸定位，采用套索缝合法固定或用带线锚钉固定于尺骨冠状突。Ⅲ型骨折的骨折块较大，可逆行打入拉力螺钉固定，或采用小钢板固定。Ⅱ型骨折情况较为复杂：若骨折块较大，可采用固定Ⅲ型骨折的方法；若骨折块较小或粉碎，使用拉力螺钉或钢板有骨折块爆裂、内固定失效的风险，可以从尺骨鹰嘴后侧打入2枚克氏针，采用张力带原理固定，或将克氏针作为导针逆行穿钢丝套索配合小钢板固定。桡骨头骨折采用钢板固定，外侧副韧带采用锚钉修复。术后常规置引流管1～2 d。患肢屈曲90°，前臂旋后位石膏固定3～4周，X线片显示有骨痂形成可去除石膏。口服非甾体抗炎类药物止痛并预防异位骨化形成。术后疼痛缓解后即鼓励功能锻炼(锻炼时临时去除石膏)，包括肘关节主、被动屈伸练习和前臂旋转练习，每天3～4次，每次15～30 min，以不引起疼痛为度，锻炼结束后冰敷30 min，缓解局部充血、预防血肿机化。

1.3 观察指标及疗效评价从术后第1周开始，每周摄肘关节正、侧位X线片复查，观察手术复位和固定情况，以骨痂形成作为骨折愈合的标志。记录肘关节屈伸及前臂旋转活动度，采用Mayo评分评价肘关节功能。观察切口愈合不良、骨折延迟愈合、内固定失效、异位骨化、迟发性尺神经炎、创伤性关节炎等并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间4～6(4.93±0.75)年。

2.1 术后并发症术后切口感染3例(Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)，经抗菌药物及换药治疗后顺利愈合；迟发性尺神经炎2例(均为Ⅱ型)；创伤性关节炎2例(Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)。骨折愈合时间9～18(13.90±2.85)周，无内固定失效及异位骨化发生。

2.2 肘关节与前臂旋转活动度见表1、2。① 肘关节伸直、屈曲活动度：术后3、6、9个月，尺骨冠状突骨折Ⅰ型患者均差于Ⅱ、Ⅲ型患者(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ型患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、12个月以及末次随访时3种类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示术后12个月Ⅰ型患者的肘关节活动度才达到Ⅱ、Ⅲ型患者水平。② 前臂旋转活动度：术后各时间点3种类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同类型尺骨冠状突骨折患者肘关节屈伸活动度恢复情况

2.3 Mayo评分末次随访时，采用Mayo评分评价肘关节功能：Ⅰ型70～100(88.93±9.03)分，优10例，良2例，中2例，优良率12/14；Ⅱ型70～100(90.00±9.62)分，优16例，良2例，中3例，优良率18/21；Ⅲ型70～100(89.29±9.04)分，优5例，良1例，中1例，优良率6/7；Mayo评分和优良率3种分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例见图1～6。

表2 不同类型尺骨冠状突骨折患者前臂旋转活动度恢复情况

图1 患者，女，47岁，左肘关节恐怖三联征，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切开复位缝线缝合骨折块治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位 图2 患者，女，53岁，右肘关节恐怖三联征，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切开复位缝线缝合骨折块并修复关节囊及外侧副韧带治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位 图3 患者，女，34岁，右肘关节恐怖三联征，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切开复位钢丝套索法配合小钢板固定以及锚钉修复内侧副韧带治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位

图4 患者，男，52岁，左肘关节恐怖三联征，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切开复位拉力螺钉固定并修复关节囊和外侧副韧带治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位 图5 患者，女，45岁，右肘关节恐怖三联征，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey 分型Ⅲ型，采用切开复位逆行拉力螺钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位 图6 患者，男，38岁，右肘关节恐怖三联征，Regan-MorreyⅢ型尺骨冠状突骨折，采用切开复位钢板固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨头骨折，肘关节后脱位，尺骨冠状突骨折；B.术后3个月X线片，显示骨折复位满意，内固定在位

3 讨论

肘关节恐怖三联征多由高能量创伤引起，由于累及多个解剖部位，治疗较为复杂。Regan和Morrey根据骨折线位置将尺骨冠状突骨折分为3型，Ⅰ型为冠状突顶部的小撕脱骨折，Ⅱ型和Ⅲ型分别为不超过和超过冠状50%的骨折，可为单一或粉碎骨折，每一型根据是否伴随肘关节脱位又分为A、B两个亚型。Ⅲ型骨折和骨折块较大的Ⅱ型骨折，肘关节前方完全失去骨性阻挡，肘关节稳定性较差，手术复位后必须牢固固定，才能允许关节的早期功能锻炼[1-2]。本研究表明，经过复位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折患者术后肘关节屈伸及前臂旋转活动恢复良好，肘关节功能满意。若Ⅱ型骨折块较小难以置钉，可逆行打入克氏针，采用张力带原理固定，同样可以获得很好的稳定性。Ⅰ型骨折块非常小，以往认为是肌肉、韧带附着点的撕脱骨折，无需固定[3-4]。也有学者[5]认为，Ⅰ型骨折可能导致关节囊、内侧副韧带力学支点的丧失，使肘关节稳定复合体失去整体平衡性，严重影响肘关节的稳定性，故主张积极修复并牢固固定。但无论是锚钉还是缝线，牢固程度均不如拉力螺钉和张力带，肌肉组织缝合端易发生再撕脱。因此，限制了患者术后早期功能锻炼。本研究中，Ⅰ型骨折患者肘关节屈伸活动恢复时间较Ⅱ、Ⅲ型骨折患者延迟。但前臂旋转活动度无论是恢复效果还是恢复速度，3种类型比较差异均无统计学意义，可能是因为前臂旋转功能主要依靠上、下尺桡关节，而与肱桡关节关系不大。

综上所述，手术治疗肘关节恐怖三联征时，尺骨冠状突Regan-Morrey分型是制定个体化治疗方案的重要依据。