唐 海,曹学帅,孟庆宏,张乘源,尹纪光

髋关节发育不良是因髋臼先天发育缺陷导致髋关节长期处于非生理磨损状态，最终发展为骨关节炎。患者主要症状为髋部疼痛、下肢活动受限、跛行步态。目前，全髋关节置换术(THA)是治疗髋关节发育不良的有效方法，但由于发育异常导致髋臼小而浅、股骨近端髓腔狭窄、股骨前倾过大等畸形，使手术难度加大，术后并发症增多。2014年9月～2019年12月,山东中医药大学第一附属医院关节骨科采用THA治疗45例成人髋关节发育不良患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例(50髋)，男7例(7髋)，女38例(43髋)，年龄32～75(56.2±9.0)岁。双髋5例，单髋40例。根据Crowe分型将髋关节发育不良按照股骨头脱位程度分为4型：Ⅰ型(股骨头半脱位，脱位率<50%)39髋，Ⅱ型(股骨头半脱位，脱位率50%～75%)6髋，Ⅲ型(股骨头半脱位，脱位率>75%～100%)2髋，Ⅳ型(股骨头全脱位，脱位率>100%)3髋。

表1 术前及末次随访各项Harris评分比较[n=45,分，

1.2 术前准备除常规检查外，摄髋关节正位X线片检查，对股骨头严重移位患者行髋关节CT检查，了解患肢股骨头移位情况和股骨近端发育异常情况，并确定髋臼大小、深度、位置以及髋臼周围骨量，测量股骨偏心距、股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边缘的夹角，确定髋关节旋转中心，提前选择假体类型及型号。常规备同型红细胞3 U，病毒灭活血浆400 ml。术前30 min静脉滴注抗生素以预防术后感染。

1.3 手术方法硬腰联合麻醉。患者取手术对侧卧位。取髋关节后外侧入路，依次切开皮肤、筋膜，钝性分开臀大肌纤维，向后拉开保护坐骨神经，屈曲内收内旋髋关节，切断外旋肌群止点，切开关节囊并切除关节盂唇。患髋后脱位后行股骨颈截骨，扩大显露髋臼，将3枚克氏针置于髋臼边缘，充分暴露手术视野，去除周围增生瘢痕及髋臼内伪膜组织。逐级研磨髋臼，显露良好松质骨床，冲洗后，以压配方式置入合适大小髋臼杯，臼底贴合紧密，置入髋臼内衬。于股骨上端按前倾15°开髓后，用球形磨钻钻通股骨远端，用适宜长度的髓腔锉向远端逐级扩大骨髓腔至合适大小，冲洗后置入相应假体柄，保持股骨上端前倾15°。测试软组织张力后，安装股骨头假体，牵引下复位髋关节，被动活动关节，测试灵活性与稳定性。切口内放置引流管，接1个自体血回输器，逐层缝合切口。

1.4 术后处理及疗效评价常规予以心电监护、吸氧等处理，并用血塞通活血消肿，注射泮托拉唑预防应激性溃疡，依诺肝素预防下肢深静脉血栓形成，必要时可予以帕瑞昔布钠止痛。密切观察切口敷料有无渗血、渗液，注意肢端血运及下肢活动情况。术后第1天指导患者行踝泵练习并拔除引流管，复查血常规，对症处理。嘱患者出院后定期复查。术后定期摄X线片复查确定假体状态；末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间2～65(24.1±16.0)个月。术后无感染、髋关节脱位、神经损伤等并发症发生。Harris评分由术前7～77(38.0±15.4)分增加到末次随访68～96(87.2±6.0)分，末次随访与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，所有患者患侧髋关节疼痛症状消失，关节活动功能满意；摄髋关节X线片复查显示关节假体位置、宿主骨对臼杯覆盖良好，假体骨骼界面稳固、无松动。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 髋关节发育不良的髋臼处理髋关节发育不良患者真臼发育异常,髋臼窝浅平,前壁较后壁薄,上缘倾斜度大,同时伴骨缺损或异常硬化[1]，髋臼对股骨头的包容度差，股骨头单位面积所受压力增大，时间长可导致关节软骨面不同程度破坏，并增生形成骨赘，后期由于头臼之间同心性欠佳，头臼之间失去正常解剖结构，股骨头常呈半脱位或完全脱位，股骨头完全脱位患者常在髋臼上方形成假臼。髋臼局部解剖结构的复杂性及其病理改变成为THA的难点之一。对于CroweⅠ、Ⅱ型患者，股骨头较真臼移位较小，我们采用常规THA治疗，髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨面渗血，髋臼前后壁保留骨量需维持臼杯假体初始稳定的基础上扩大，深度以复原髋臼中心(Harris窝的窝底)为标准[2]；对于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者，股骨头移位较大，真臼寻找较为困难。髋臼重建于真臼处,能够恢复髋关节的正常生理解剖关系,降低假体磨损,改善外展肌的肌力,对调整下肢长度也有帮助[3]。此外，达到正常的解剖关系能有效避免内衬磨损，从而增加髋臼假体生存率[4]。在手术操作中，我们利用3枚克氏针置于髋臼边缘以充分暴露手术视野，如髋臼边缘骨赘明显，清除部分骨赘，寻找真臼的位置，选择闭孔缘为标志确定正常髋臼窝下缘位置或坐骨与耻骨交汇处作为参考水平，位于卵圆窝下的髋臼横韧带也可作为定位真臼的标志。确定真臼后彻底清除臼底增生骨赘及纤维组织，于真臼处采用髋臼锉扩大加深，置入髋臼假体，然后检查髋臼假体覆盖程度以决定是否进行植骨。胡兴 等[5]认为臼杯宿主骨覆盖率应大于70%，避免植骨块受力过大而造成植骨块吸收塌陷，继而导致臼杯松动。我们为增加髋臼假体的覆盖率,采用自体股骨头修整后的松质骨进行植骨，自体股骨头松质骨可被良好塑形以匹配髋臼骨缺损,从而提高臼杯骨覆盖率及稳定性[6]，取得了满意术后效果。

图1 患者,女,52岁,双侧髋关节发育不良,Crowe Ⅲ型,采用THA治疗 A.术前X线片，显示双侧股骨头于髋臼外上方脱出；B.右侧术后1 d X线片，显示髋臼假体覆盖率满意,髋臼旋转中心恢复正常，髋关节假体大小、位置良好；C.左侧术后1 d 、右侧术后1个月X线片，显示髋臼假体覆盖率满意,髋臼正常旋转中心恢复；D.双侧术后1年X线片，显示髋关节假体大小位置良好，无松动、移位 图2 患者,女,54岁,右侧髋关节发育不良，Crowe Ⅳ型,采用THA治疗 A.术前X线片，显示股骨头于髋臼外上方完全脱出并移位；B.术后2 d X线片，显示髋臼重建于真臼内，旋转中心恢复正常，髋关节假体位置良好；C.术后2年X线片，显示截骨线模糊,异位骨裂处已愈合良好，髋关节假体位置良好，无松动、移位 图3 患者,女,52岁,右侧髋关节发育不良，CroweⅡ型,采用THA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨头于髋臼外上方脱出；B.术后1 d X线片，显示右侧髋臼假体覆盖率满意,髋臼旋转中心恢复正常，髋关节假体大小、位置良好；C.术后7个月X线片，显示髋关节假体大小位置良好，无松动、移位 图4 患者,男,47岁,双侧髋关节发育不良，Crowe Ⅳ型,采用THA治疗 A.术前X线片，显示双侧股骨头于髋臼外上方完全脱出并移位；B.右侧术后2 d X线片，显示右侧髋臼重建于真臼内，股骨头旋转中心恢复正常,行转子下截骨，断端植骨；C.右侧术后18个月、左侧术后1年X线片，显示截骨线模糊,截骨部位大部分已愈合，髋关节假体位置良好，无松动、移位

3.2 髋关节发育不良的股骨处理髋关节发育不良患者股骨上端细小变直，髓腔狭小呈烟囱状，皮质薄，股骨近端发育异常使股骨假体的选择与置入成为手术另一难点，假体位置正常是髋关节长期稳定的关键因素。一方面，根据髓腔发育异常情况选择合适的假体，对于髓腔发育异常狭小者，应选择小号股骨柄假体；另一方面，术中扩髓时应小心谨慎进行，防止股骨近端劈裂。Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良者股骨头向上移位较多，有时单靠软组织松解，假体置入可能难以复位，加之股骨上段发育畸形较严重，无法常规置入股骨柄假体。因此，有时需要行转子下股骨截骨缩短手术，此方法可以同时纠正股骨近端的旋转异常。本研究中Crowe Ⅳ型2例3髋，术中于小转子下横向截骨，使远近端复位，其中1髋髓腔细小且骨质疏松较明显，在扩大髓腔和预置假体时出现骨裂，置入假体后给予钢缆捆绑固定，经测试稳定灵活性皆可，术后愈合良好。

3.3 髋关节发育不良的软组织平衡髋关节发育不良患者髋臼周围增生严重，软组织痉挛，术中软组织平衡对髋关节功能恢复和预防术后脱位起到重要作用，对于CroweⅠ、Ⅱ型患者，需要彻底切除关节囊、髋臼周围纤维样增厚组织及其增生骨赘，预防术后由于增生导致的关节脱位；对于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者，由于股骨头移位程度较大，要对周围挛缩严重的软组织进行全面松解，术中松解肌腱、筋膜、瘢痕以及增生骨赘，使股骨头能下移至真臼水平，并进一步恢复髋关节周围肌肉功能。广泛的肌腱松解，易影响术后髋关节功能。在进行下肢肢体长度平衡时，首先需保证术中关节能够复位，其次要充分考虑到延长肢体与假体稳定性之间的平衡，肢体延长后神经血管的张力、髋关节周围肌力等因素，避免过分延长下肢和手术中机械原因导致的坐骨神经损伤[7]。

综上所述，THA治疗成人髋关节发育不良疗效满意，术中重建髋臼、股骨端的正确处理以及适当软组织平衡，可使髋关节功能显著提高，获得良好的临床效果。