谢建新，吴 冰，周明弟，王金鑫，欧阳伟，路 磊

腰椎间盘突出症传统的手术方法是腰椎后路开放式减压手术。近年来随着医学科技的进步，微创外科不断发展，内窥镜技术也不断完善和进步。显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)和经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PTED)成为治疗腰椎间盘突出症常用的方法。2016年1月～2018年9月，我科采用PTED和MED治疗96例单节段腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① MRI检查显示单节段腰椎间盘突出，伴有或者不伴有腰疼，下肢感觉异常，直腿抬高试验阳性，椎管没有明显变窄，椎间盘钙化不严重；② 未出现腰椎滑脱、畸形、感染和不稳等情况；③ 经非手术治疗4周无效，或者病程较短、症状严重；④ 自愿接受手术并愿意定期随访。共纳入96例，按治疗方法不同将患者分为两组：① MED组：48例，男26例，女22例，年龄23～61(41.97±6.71)岁。突出节段： L3～42例，L4～523例，L5～S123例。病程2～6(3.1±1.3)年。② PTED组：48例，男25例，女23例，年龄25～61(42.82±7.31)岁。突出节段：L3～41例，L4～525例，L5～S122例。病程1～8(4.2±1.1)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1MED组 全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视定位病变节段体表投影，于棘突旁约1.5 cm插入导针，C臂机再次透视确认导针位于上位椎板下关节突下缘。以导针为中心做长约2 cm切口，沿导针逐级插入扩张管，安放并固定工作套管，调试光源、焦距及白平衡后安装内窥镜。清理工作套管内软组织，止血，咬除上位椎板下缘及关节突内侧部分骨质，突破黄韧带，牵开硬膜囊，显露突出物后，用髓核钳将椎间盘组织缓慢拖出。探查神经根及出血点，生理盐水反复冲洗，拔出工作套管后，皮片引流，缝合切口。

1.2.2PTED组 患者俯卧位。C臂机透视定位体表穿刺点。1%利多卡因溶液10 ml逐层浸润麻醉，插入穿刺针，C臂机正、侧位透视穿刺针尖位于下位椎体的上关节突前下缘。沿穿刺针做长约1 cm切口，沿穿刺针逐级插入扩张管，安放并固定工作套管，安装椎间孔镜。用抓钳将椎间盘组织缓慢拖出，探查神经根及出血点，双极射频止血。生理盐水反复冲洗，拔出工作套管后，皮片引流，缝合切口。

1.3 术后处理两组术后均使用抗生素预防感染，时间≤24 h，并绝对卧床休息。术后24～48 h拔除皮片。患者均在术后第2天开始腰背肌锻炼和行直腿抬高，PTED组术后2～5 d、MED组术后14～21 d开始在腰围的保护下下床活动。两组术后3个月内避免负重、弯腰等剧烈活动。

1.4 观察指标与疗效评价记录手术时间、住院时间、住院费用和术后并发症。手术前后采用疼痛VAS评分评价疼痛情况，术后3个月采用改良MacNab标准评价手术疗效。

2 结果

患者均获得6个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间和住院费用PTED组长(多)于MED组，差异均有统计学意义(P<0.05)。住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症比较MED组未见复发情况;PTED组术后1例感到下肢疼痛，CT和MRI检查证实为复发，经腰椎后路融合内固定手术治疗后好转。MED组1例痛觉过敏，1例术后脑脊液漏，经非手术治疗后恢复良好。PTED组2例痛觉过敏，治疗后恢复良好。

2.3两组临床疗效比较① VAS评分：两组术后第1天较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后第1天比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。② 术后3个月采用改良MacNab标准评价临床疗效：MED组优38例，良4例，可6例，优良率42/48(87.50%)；PTED组优39例，良4例，可4例，差1例，优良率43/48(89.58%);两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

表1 两种手术情况比较

表2 两组手术前后VAS评分比较[n=48,分，

图1 患者，女,38岁，L5～S1椎间盘突出,采用MED治疗 A.术前X线片，显示L5～S1椎间隙变窄；B.术前MRI，显示L5～S1节段椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L5～S1椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图2 患者，女,61岁，L4～5椎间盘突出,采用MED治疗 A.术前X线片，显示L4～5椎间隙变窄；B.术前MRI，显示L4～5节段椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月 MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图3 患者，男,45岁，L5～S1椎间盘突出,采用PTED治疗 A.术前X线片，显示L5～S1椎间隙变窄；B.术前MRI，显示L5～S1节段椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L5～S1椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图4 患者，女,31岁，L4～5椎间盘突出,采用PTED治疗 A.术前X线片，显示L4～5椎间隙变窄；B.术前MRI，显示L4～5节段腰椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除

3 讨论

本研究比较MED和PTED治疗腰椎间盘突出症的疗效，认为两种方法各有优、缺点：① 住院费用：PTED组多于MED组，由于PTED术中需要昂贵的等离子刀头，而MED不需要额外的医疗器械。② 住院时间：两组住院时间相当。但随着医疗技术的发展，PTED的进一步成熟和完善，患者术后卧床时间会进一步缩短，目前患者术后2～5 d开始在腰围保护下活动。而MED组需要更长时间的卧床休息，术后14～21 d才能在腰围保护下逐渐下床活动，这可能导致部分患者出院时间延长。我们认为，随着样本量的进一步扩大，PTED术后住院时间会明显比MED术后住院时间短。③ 术后并发症：两组术后并发症相当。两种微创技术均是通过管道和内窥镜系统摘除突出椎间盘，手术视野较传统开窗手术小很多，但存在盲区。理论上两种术式均有可能残留髓核组织，或在术中出现医源性损伤，造成复发、脑脊液漏、神经根损伤等并发症。本研究中并发症MED组2例、PTED组3例，其发生原因与上述分析相关。④ 手术时间：MED组短于PTED组。MED的手术操作过程与传统开窗手术有很多相似之处，故外科医生的学习曲线更短。PTED则需要更长的学习曲线。我们认为，经过学习曲线期之后，且随着医疗技术的成熟[1-3]，PTED手术时间会进一步缩短。⑤ PTED比MED更微创。郑国卿 等[4]研究发现，PTED治疗单节段腰椎间盘突出症安全、有效，对患者创伤更小，对脊柱稳定干扰更小，恢复速度更快。

综上所述，MED和PTED治疗腰椎间盘突出症均有良好的效果。在临床中对腰椎间盘突出症患者施以何种手术方式时，可根据患者的病症、经济状况、意愿等综合因素选择手术方式。