陈 炜，张 盼，何 辉，龙清志，李 翔，王 迎，罗大伟，李 磊，吴大鹏

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起肾积水的一种常见的上尿路病变，可导致腰腹部疼痛、继发感染及结石，严重者可影响肾功能，大多数需要通过成形手术来治疗。临床上UPJO所致肾积水的患者中约有16%～30%合并继发肾结石，为了达到解除梗阻和清除结石的双重目标，选择合适的治疗方案是一项具有挑战性的工作[1]。随着泌尿外科微创技术的发展，腹腔镜肾盂成形术已逐渐取得了与传统开放手术相似的成功率，而输尿管软镜处理肾结石已成为常规，但因受腹腔镜器械的局限，在施行肾盂成形术的同时处理肾盏结石通常很困难，常常需要为清除结石进行二次或多次手术，明显增加了患者身体的创伤和经济负担。为了解决这一问题，我科采用腹腔镜肾盂成形联合经肾盂切口输尿管软镜碎石取石的双镜联合技术同期治疗UPJO合并肾盏结石，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析了2019年1月至2020年3月因单侧原发性UPJO合并同侧肾盏结石的14例患者的围手术期及随访资料。所有患者术前均通过磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)、逆行肾盂造影及双肾计算机断层扫描(computed tomography，CT)等明确肾积水的程度及UPJO的存在，并确定肾盏结石的具体部位及大小，术前均行99 Tcm-DTPA利尿肾图，其半排时间均>20 min或无法测得。肾积水均为中、重度，除1例同时存在1枚肾盂结石外，其余结石均位于肾中盏和(或)下盏。

1.2 手术方法术前留置胃肠减压管，全身麻醉后留置导尿管，采用患侧朝上、向背侧倾斜20°的斜侧卧位，升高腰桥，使腰部及腹部适度展开。采用经脐或经脐旁入路，于患侧脐部边缘或脐旁两横指腹直肌外缘处横行切开皮肤，刺入气腹针，建立气腹，随即插入12 mm穿刺套管，置入镜头，直视下分别于镜头孔正上方及斜下方8 cm处分别放置10、5 mm穿刺套管，气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。进入腹腔后，先行辨认腹腔内解剖标志，沿结肠旁沟Toldt线打开侧腹膜，必要时离断肝(脾)结肠韧带，将结肠沿肾周筋膜游离后翻向内侧，充分暴露肾脏中下部。在生殖血管外侧打开肾周筋膜，游离输尿管上段，并沿输尿管向上分离显露肾盂输尿管连接部及肾盂，判断梗阻原因及梗阻段长度。首先处理结石，在肾盂上部内侧切开一小切口，使其仅可容纳输尿管镜鞘通过，经上腹部的通道置入输尿管镜鞘(图1A)，输尿管软镜循镜鞘进入肾盂(图1B)，逐个检查各肾盏，并用套石篮取出结石(图1C)。如肾盂切口漏水明显，可用腔镜分离钳收缩切口以保持集合系统内有水充盈；如果结石体积较大，则置入钬激光光纤，将结石碎块化后取出，放入标本袋内;所有操作均在直视下进行。待视野内结石取净后，根据肾盂形态及梗阻原因，离断连接部，切除梗阻段，斜行裁剪肾盂壁，再将输尿管外侧纵行劈开约1.5～2 cm，将肾盂瓣最低点与切开的输尿管最低点缝合，然后连续缝合吻合口的后壁，后壁完成后，再连续缝合肾盂剩余开口部分，经吻合口顺行留置双J管后间断缝合前壁。取出的结石进行成分分析。

A：手术Trocar布局，输尿管软镜经输尿管镜鞘从上腹部Trocar进入腹腔；B：腹腔镜下所见输尿管镜鞘插入肾盂切口内；C：输尿管软镜发现的肾盏内结石。

2 结 果

2.1 14例患者一般情况及手术情况14例患者中男性9例，女性5例；年龄16～67岁(中位年龄28岁)；病变左侧者9例，右侧者5例。所有病例均同期完成了肾盂成形和肾结石取石术，其中12例无结石残留，另外2例有残余结石，有残留者术中均因结石较大而行钬激光碎石，一期结石清除率为85.7%。所有病例均无副损伤、严重并发症及中转开放手术。术中发现的结石数量为1～15块，直径2～25 mm，手术时间130～270(平均180±36)min，术中出血量20～100 mL，围手术期均未输血。术后无病例发生漏尿，均顺利恢复，术后3～5 d拔除腹腔引流管，术后住院3～6 d(平均4 d)。

2.2 患者随访情况术后6～8周行膀胱镜拔除双J管，拔管后1个月复查双肾CT并与术前比较，之后每半年复查B超观察肾积水变化情况。所有病例均未失访，随访6～21 个月，随访期内肾积水无加重，已清除结石者未见结石复发。结石成分分析见表1。

2.3 患者并发症发生情况术后有1例拔除尿管后出现发热，考虑为肾盂逆行感染，应用抗生素治疗后缓解，余无并发症发生。

表1 14例患者尿路结石标本中不同成分所占比例

3 讨 论

16%～30%的原发性UPJO患者合并存在肾结石[1]。虽然不能排除代谢性因素的作用，但UPJO所造成的尿液瘀滞与感染无疑为结石形成创造了有利条件。因此，对于合并继发肾结石的UPJO，解除尿路梗阻仍是首要目标。在腹腔镜手术日趋代替开放手术成为UPJO的标准治疗方式的背景下[2]，先行腹腔镜肾盂成形术、二期再行经皮肾镜处理结石的分期治疗方案虽较为稳妥，但因要经历至少2次手术，加重了患者的经济负担和痛苦。已有的研究表明，UPJO合并继发肾结石的情况下，腹腔镜手术可以获得很好的结石清除率和功能学结果[3-5]，可以作为处理上尿路解剖异常，包括UPJO合并结石者的首选方案[6]。另外，BERKMAN等[7]发现行肾盂内切开手术治疗UPJO的同时进行取石术并不会降低前者的成功率。因此，同期微创手术成为不少医生的选择。

肾结石的清除难度主要取决于结石数目、大小以及位置等因素[8]。在成形手术的同时处理结石，如结石位于肾盂内则取出较为容易，但UPJO造成的继发结石常常位于肾盏，特别是肾下盏内，同期处理较为棘手，可选择的取石手段有输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜及膀胱软镜等[9-10]，需要综合考虑解剖关系、合并症、医生偏好及患者意愿等多种因素。输尿管硬镜操作方便，但观察范围小。经皮肾镜会对肾脏造成损伤，如为多发结石，可能需多通道穿刺，进一步增加损伤和出血风险。李学松等[10]应用膀胱软镜经肾盂切口进行取石，操作通道较大，但膀胱软镜直径较粗(F16)，使其在集合系统内的通过性受限，对肾小盏内的结石清除效果欠佳。此外，虽然机器人腹腔镜肾盂成形术已成为未来趋势之一，但由于观察角度和取石工具的限制，它对于清除肾盏和鹿角结石的价值还有待研究[11]。而输尿管软镜观察范围广，组织损伤小，且可进入各盏进行探查，虽然相比硬镜技术要求更高，但在灵活性方面却更有优势。本组病例中，一期结石清除率达85.7%，与文献报道类似[12]。除1例患者同时存在1枚肾盂结石外，其余的结石均位于中、下盏内，未能完全清石的2例患者结石均体积较大、多发、位于下盏且采用了钬激光碎石。分析结石残留的原因，一方面是结石负荷较大所致，另一方面肾盂漏斗角度过小也是不容忽视的因素。用钬激光碎石过程中光纤会矫直软镜，进一步增加处理下盏偏内侧结石的难度[13]。在这种情况下，经皮肾镜同期取石或许是一个选择。

本组病例显示经腹腹腔镜联合输尿管软镜同期处理UPJO及继发肾盏结石合理、可行。总结经验如下：①经腹腔途径较经后腹腔途径取石更具优势。输尿管软镜经后腹腔镜的通道进入肾盂并检查肾下盏所需的肾盂漏斗角度与经腹腔途径相比进一步减小，造成观察和操作的难度明显增加，另外，后腹腔空间狭小，各种器械在其中容易发生冲突和干扰。由于以上原因，本组病例均选择经腹腔途径进行手术。②经肾盂上方内侧的小切口而非肾盂裁剪后的吻合口进行输尿管软镜操作是关键点。在手术中，分离出肾盂及输尿管上段并明确梗阻原因后，随即先进行切开取石而非肾盂裁剪。选择位于吻合部位上方、最终需要裁剪掉的肾盂内侧切口主要基于以下考虑：首先，本手术的首要目标是最大可能地保证成形手术的成功率，处理结石是次要目标。如果输尿管软镜通过裁剪后的吻合口取石，反复操作及摩擦会导致局部黏膜的水肿和损伤，从而可能增加吻合口的瘢痕形成，进而影响成形手术效果；其次，输尿管软镜操作需要在集合系统充盈的情况下进行，肾盂切口过大会导致冲洗水持续漏出、肾盂塌陷，增加操作难度，而肾盂上方切口仅容软镜鞘通过，取石过程中集合系统可以保持充盈，有利于软镜操作，即使有少许漏水，助手还可通过其他通道用分离钳夹住周围组织进行封堵，且不用担心影响吻合效果。③将输尿管镜鞘作为通道进行操作是独特技巧。输尿管软镜较为精密、纤细且柔软，直接通过腹腔镜通道及肾盂开口进入较为困难，如反复取石，就更加费时费力，我们的经验是通过上腹部的通道放置输尿管镜鞘进入肾盂切口，这样就在体外和肾盂之间建立了一个光滑的直捷通道，操作流畅性大大提高，此外，镜鞘直径较大，可较好地封闭肾盂开口、减少漏水以保持肾盂充盈。

本组病例围手术期无严重并发症发生，术后随访未见肾积水加重或结石复发，手术效果令人满意。综上所述，我们认为经腹腹腔镜与输尿管软镜的双镜联合技术对于UPJO 合并继发肾盏结石的治疗是安全、有效的，具有不影响成形手术效果、结石清除率高、术后恢复快及经济性好等特点，是此类患者的较好选择，值得推广应用。