马雅敏，诸校娟，刘鸿芹，江子芳，童雅萍，范富翠

误吸是食管癌根治术后常见的并发症，也是肺部感染的主要原因之一[1]。据文献报道，食管癌患者的误吸发生率为13%～45%[2]，因误吸所致吸入性肺炎可达15%～24%，严重时可引起窒息，甚至死亡，病死率达34.4%[3-4]。临床常通过识别误吸危险因素、体位管理、药物干预、镇静镇痛等措施进行误吸预防，但仍需对患者进行全面评估，以便制订个性化的护理干预及预防计划[5]。调查发现，患者对误吸预防认知水平的高低会直接影响其进食安全，进而影响术后康复[6]。规范化、系统化的健康教育有助于提高患者疾病相关知识水平，降低患者误吸发生率[7]。目前，基于信息技术的健康教育方式被不断开发应用，但存在内容深度不够、选择方法不合理、不能充分考虑到护理人员及患者的个体差异等问题[8]。因此，寻求合理、全面的健康教育模式尤为重要。语义图示工具(X-mind工具)是通过对带有语义规则的图形、动画等可视化元素的操作，进行知识建模，直观地建立系统的学习者模型，通过语义知识的动态模拟来直观、清晰地把握概念之间的关系[9]。有文献报道，将语义图示工具应用于学校课堂教育效果显著[10]。笔者尝试将语义图示工具引入临床患者的健康教育，探讨该健康教育模式对食管癌术后患者误吸预防知识接受程度及应用效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年8月收住我院胸部肿瘤外科的食管癌患者256例为研究对象。纳入标准：经病理检查确诊为食管癌，择期拟行食管癌根治术；自愿参加本次研究；文盲患者有1名固定的照顾者且该照顾者文化程度在小学以上水平。排除标准：接受过新辅助放疗和(或)化疗；既往有其他严重躯体疾病或合并其他系统恶性肿瘤；完全不能交流；正在做其他试验研究。剔除标准：术后病理检查为Ⅳ期；研究期间死亡或退出。按入院时间分组，2019年1～10月收治的患者为对照组(128例)，2019年11月至2020年8月的患者为观察组(128例)。对照组脱落1例(因重症呼吸衰竭、肺部感染抢救治疗无效死亡)，观察组脱落2例(1例转当地医院进行后续治疗，1例因出现重症呼吸衰竭转ICU治疗无效死亡)。两组均为鳞癌，均在全身麻醉下行食管癌根治手术，其余一般资料比较，见表1。本研究方案经过医院伦理委员会讨论同意，且研究对象均知情同意。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1健康教育方法

两组健康教育内容相同，由护士长带领团队成员通过查阅国内外相关文献[10-14]，总结出误吸预防相关健康教育内容，主要的健康教育内容见表2。为保持健康教育的完整性，适当保留食管癌患者围手术期常规健康教育内容。对照组将健康教育内容制作成幻灯片，以幻灯片形式进行健康教育。观察组将健康教育内容整合在X-mind软件中，应用该工具开展健康教育。两组均在医生开出手术医嘱后，由责任护士召集患者及家属至科室示教室利用计算机进行集中宣教，教育过程中对有疑惑的地方配合口头宣教，宣教完毕发放书面宣教单。手术后，对误吸风险高危患者再进行一对一健康教育。

表2 食管癌手术患者误吸预防健康教育内容

1.2.1.1设计并构建基于语义图示工具的健康教育模块 将健康教育内容导入X-mind软件构建健康教育模块，共有4个模块。1级模块即作为中心主题词的“误吸健康教育”，其下属的2级模块为“术前”“术后”，3级、4级模块在头脑风暴模式下完成，3级模块涉及表2中的宣教项目，4级模块涉及表2中的具体项目。研究者将模块1、2绘于主界面，在创意工厂界面构建3、4级模块内容，均涵盖常规健康教育内容及预防误吸相关知识，分为“术前3(宣教项目)、术前4(具体项目)”“术后3(宣教项目)、术后4(具体项目)”，按回车键保存。由研究者对全体护士进行X-mind 8工具使用培训，内容包括：头脑风暴模式下的健康教育内容构建、主界面的使用、演示模式下的操作细则等，合格后对误吸预防健康教育内容进行模块构建。

1.2.1.2基于语义图示工具的健康教育实施 ①以患者为主导选择3、4级模块构建流程图。由责任护士打开X-mind软件的头脑风暴界面，设置定时器为15 min，按照术前、术后阶段的顺序，由患者根据自己的理解及需求，主动自行选出与“误吸预防”相关的3、4级模块宣教内容，由责任护士将选中的模块内容拖动至相应位置，供患者自行学习。遇模块中相对专业的知识点，责任护士配合口头宣教。15 min后，界面右上角关闭头脑风暴模式，初步形成患者视角的误吸预防流程图。②护患合作下通过互动完善流程图。由责任护士在主界面对患者选择的模块进行评估、解释，过程中患者积极思考，对有疑问的问题、薄弱的知识可进行护患互动讨论，责任护士以录音、关键词等方式进行插入备注后实施健康教育。对功能锻炼、体位等患者欠缺的行为模块，添加图片、视频等于相应位置，配合现场演示帮助患者理解。③以护士为主导帮助患者加深记忆。在演示界面下由责任护士引导进行系统、整体的“食管癌围手术期误吸预防护理流程图”放映，由患者自行记忆2～3 min。整个教育过程控制在30 min左右。

1.2.2评价方法 ①误吸预防知信行。采用误吸预防知信行问卷[11]进行调查，内容包括误吸预防知识(8个条目)、误吸预防态度(11个条目)、误吸预防行为(11条目)3个维度。对各个条目采用Likert 5级评分(1～5分)，总分30～150分。该问卷3个维度的内容效度指数分别为0.833、0.894和0.820，总问卷的Cronbach′s α系数为0.858 。由研究者在患者入院接受健康教育前(干预前)及术后开始进食第3天晨查房后(干预后)进行调查。②误吸风险评估。采用误吸风险评估量表[11]评估，包含8个指标，每个指标根据风险程度赋值0～2分，总分0～16分，得分>5分存在误吸高风险。该量表的Cronbach′s α系数为0.85。于术后第1天、肠内营养后第3天、开始经口进食第3天由责任护士评估。③误吸发生率。统计患者术后至出院期间的误吸发生率，若突然出现咳嗽、发绀、呼吸困难、发热、脓痰等症状，或管饲后2 h在痰中发现管饲残留物，或患者在进食、饮水或管饲时出现咳嗽、呛咳症状，并在24～48 h出现发热、痰量增加、肺部啰音或通过胸部影像证实出现新的感染病灶，排除术后吻合口瘘、呼吸系统的病情变化，如痰阻塞等，可判断为误吸[12]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行数据分析，行t检验、秩和检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后误吸预防知信行得分比较 见表3。

表3 两组干预前后误吸预防知信行得分比较 分，

2.2两组不同时间误吸风险评估得分及高风险发生率比较 见表4。

表4 两组不同时间误吸风险评估得分及高风险发生率比较

2.3两组误吸发生率比较 观察组住院期间发生误吸7例(5.56%)，对照组为17例(13.37%)，两组比较，χ2=4.516，P=0.034，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1基于语义图示工具的健康教育有助于提高患者误吸预防知信行水平 食管癌围手术期护理相关健康教育知识多，护理连续性强。传统的健康教育模式仍以护士为主，护士根据幻灯片内容快速讲解，缺乏护患沟通，难以调动患者的学习积极性，使其仍处于浅层学习；且患者接受、理解和记忆能力各异，教育内容经常遗忘，行动上的改变不明显[13]。Dale[14]提出的学习金字塔认为，单纯听讲学习，只有5%的记忆率，声音与图片结合，其记忆只能达20%，而视、听结合小组讨论，可达到70%。本研究中，语义图示工具将知识转化为视觉元素，内容围绕临床以放射性结构的分级方式呈现，层次分明，重点突出，简单明了，易于理解。护士通过该工具的介入实施面授教育，健康教育分术前术后阶段按需实施，患者着重关注自己薄弱的知识及欠缺行为，使健康教育内容重点突出，在获取知识的过程中，围绕一个主题并结合视、听、说进行深入学习，提高患者主动参与合作学习的意识；该模式极大地吸引了患者注意力，可激发患者的学习兴趣，也强化了相关知识的记忆[15]。本研究结果显示，干预后观察组误吸预防知信行总分及误吸预防知识、态度、行为3个维度得分显著高于对照组(均P<0.01)。语义图示工具层次分明，有助于护士理清思路，使护士掌握实际健康教育过程中的重点和难点。此种模式以患者为主导，当患者对某些内容存在疑问时，护士及时进行解释加以巩固，并用关键词适当标注后多次教育，充分调动参与者互动性，重点突出，促进知识从短时记忆转换为长时记忆，提高患者误吸预防相关知识水平，知识水平的提高，可促进其态度及行为的改善。

3.2基于语义图示工具的健康教育可降低患者术后误吸风险，进而有效降低误吸发生率 本研究结果显示，观察组肠内营养后第3天、开始经口进食第3天误吸风险评分显著低于对照组(均P<0.01)；肠内营养后第3天两组误吸高风险发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；住院期间观察组误吸发生率显著低于对照组(P<0.05)。与相关研究结果[16-17]一致。基于语义图示工具的健康教育使患者将相关知识的知识结构、预防态度和行为构成一个完整的体系，改善患者的遵医行为。语义图示工具辅助下的健康教育模式，通过患者内化吸收知识并讨论分享巩固知识，是培养患者及家属的护理思维方式的过程[18]，提高了其对食管癌术后误吸预防知识的认识，有助于患者及家属识别误吸危险因素，深入分析危险因素引起误吸的原因，最终实施有效的风险阻断护理行为，进而减少误吸风险因素，减少误吸发生率。

综上所述，基于语义图示工具的健康教育有助于提高患者误吸预防知信行水平，进而降低患者术后误吸风险，降低误吸发生率，促进患者术后康复。本次研究从患者的知识知晓率、误吸风险、误吸发生率等角度进行统计分析，今后可进一步从减少医护人员的成本效益、工作时间、工作量等角度进行分析，从多角度评价此健康教育方式的效果。