张恒艳，丛 琳，张琼予，陆单单，许 旭，吴 翘，浦彩琪，赵文斌

（云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院皮肤外科，云南 昆明 650021）

耳部的瘢痕疙瘩临床较常见，既可发生在耳垂上，又可发生在耳廓部位。相对于耳垂，耳廓区由薄层皮肤包裹脆弱且形态复杂的软骨构成，因此耳廓区瘢痕疙瘩的治疗更加困难，在切除瘢痕疙瘩的同时，应尽力修复瘢痕疙瘩造成的耳廓畸形，保证耳廓的完整性。本皮肤外科自2010年1月至2017年12月采用手术切除、术后曲安奈德局部注射综合治疗耳廓瘢痕疙瘩172例，经术后随访36个月，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共172例，男性31例，女性141例，年龄（18～34）岁。穿耳孔引起者105例，外伤、烧伤、烫伤引起者52例，不明原因15例，单耳123例，双耳49例。瘢痕形状多为球形、椭圆形等，其中耳廓瘢痕139处，耳垂瘢痕94处，体积最大为7.5cm×4.0cm×3.5cm，最小为1.0cm×1.0cm×0.5cm。诊断标准：① 瘢痕组织发展6个月后仍不断生长；② 瘢痕生长过程中感到不适如痒痛感，并突出皮面呈蟹足样生长，超出原病发范围，不断侵蚀正常皮肤[1]。

1.2 治疗方法 术前患者签署知情同意书并拍照。常规消毒铺巾，治疗前充分估计瘢痕疙瘩切除后进行无张力缝合所需的皮肤宽度，在瘢痕表面平行于皮肤张力线设计切口线，即原位瘢痕瓣轮廓线，设计半弧形、对偶半弧形、矩形或三角形瓣的形状，耳廓瘢痕瓣的长、宽比例一般不超过1∶1，耳垂不超过2∶1，且切口尽量不延及正常皮肤，用亚甲蓝标记。于局部浸润麻醉下按设计的切口线切开瘢痕疙瘩表面的皮肤、皮下组织，切到瘢痕瘤体后，紧贴瘤体仔细分离，剥离瘢痕组织，保留瘢痕瓣以备修复，必要时需保留少量硬化的瘢痕组织。修剪瘢痕瓣使其大小、形状适合，厚薄均匀、接近正常皮肤，彻底止血，缝合时保证皮瓣无张力，耳廓及耳垂外观良好，适当加压包扎。术后标本送病理检查。术后口服抗生素（3～5）d，（8～10）d拆线。拆线后3d，在原手术部位分点注射曲安奈德注射液（40mg/ml，昆明积大制药股份有限公司）10～20mg，以2%利多卡因稀释1倍后注射，直至皮损变白，每2周1次，共5次。以后若有充血、局部瘢痕增生伴瘙痒等复发迹象者，再度给予曲安奈德补充注射（2～3）次。所有患者随访36个月。

1.3 疗效判断标准[2]治愈：双侧耳廓对称，患耳外观满意，切口周围皮肤平整，疼痛及瘙痒等症状消失，瘢痕完全软化、变平，触之柔软，肤色正常，术后随访12个月以上未见瘢痕复发者；显效：患耳外观基本满意，症状基本消失，瘢痕软化60%～70%，局部变平，质地变软，略有色素沉着，随访12个月以上未见复发；无效：自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改善，或治疗后12个月内复发者。

2 结果

172例（233个创面）术后原位瘢痕瓣均无缺血性坏死，伤口均I期愈合，皮肤颜色正常，耳垂、耳廓外形良好，双侧对称，患者满意。随访36个月，173个病灶无复发，32个病灶术后（6～12）个月出现轻度的复发，17个病灶术后（13～24）个月出现轻度的复发，11个病灶术后（25～36）个月出现轻度的复发，再度给予曲安奈德局部注射（2～3）次，得到了控制，治愈率为74.25%，有效率为100%。典型病例见图1。

3 讨论

图1 典型病例

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后引发胶原异常积聚所致的过度瘢痕化。与增生性瘢痕不同，瘢痕疙瘩无明显诱因或仅有轻微创伤（如穿耳洞、注射疫苗等），但瘢痕组织表现为过度生长，超过原伤口界限，侵犯邻近组织，呈瘤样增生，故有“蟹足肿”之称，常造成功能障碍，有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性变化。病理改变以真皮异常纤维增生反应为特征，其形成机制尚未完全明了。临床表现：① 浸润性生长超出原有范围；② 病程较长，难以自发消退；③ 易复发。临床上对瘢痕疙瘩的治疗仍很复杂与困难，目前仍没有完全满意的单一治疗方法，多应用手术切除联合类固醇药物注射、加压治疗、硅凝胶片敷贴、术后放疗等进行综合治疗［3-10］。

手术治疗可快速缩小瘢痕体积，但单独的手术切除会刺激胶原蛋白合成，从而造成瘢痕疙瘩的复发，一般认为瘢痕疙瘩单纯手术切除后的复发率很高，且复发后的瘢痕较切除前扩大，故应把瘢痕疙瘩视为单纯切除术的相对禁忌证。单纯切除仅在某些特殊情况下施行，如严重影响功能、自觉症状难以忍受、发生癌变等。手术时机应选择瘢痕疙瘩病程超过6个月且已处于稳定期的患者。手术应遵循伤口减张、无创操作、适时拆线的原则。

耳廓瘢痕疙瘩手术切除常用术式有直接切除缝合、切除后皮片移植、内剥切保留皮瓣覆盖等。若单纯切除后直接缝合，其可利用的组织有限，术后术区张力较大，瘢痕疙瘩易复发，且极易影响耳垂、耳轮等部位形态，导致外形缺陷。若采取皮片移植法，可能造成供皮区域瘢痕疙瘩生成。单纯局部注射治疗，效果亦不理想，治疗次数多，疗程长，且仅能使已增厚突出呈结节或瘤状的瘢痕疙瘩部分缩小，并不能平复[11]。采用瘢痕疙瘩核心摘除术，即切除瘢痕疙瘩的纤维中心，并利用瘢痕疙瘩表皮瓣覆盖缺损，此法既尽量切除了瘢痕组织，又保证了耳廓大小与外形，不会造成耳郭形态的明显改变[12]。同时，保证术后创面覆盖可在无张力下缝合，减少了造成瘢痕疙瘩的发病因素。在手术中需注意以下三点：① 必须将整个髓核剥除彻底，否则易复发；② 尽量将耳软骨处瘢痕组织清除干净，如侵及软骨，可切除部分软骨，但是如果完整切除将造成耳廓组织损失过多，可在皮瓣下缘稍留部分内核，以利于耳廓外形的修复；③ 缝合皮肤组织尽量减少张力也是减少复发的关键所在。

皮损内注射糖皮质激素是治疗瘢痕疙瘩有效、安全、易行的方法，适用于较局限的皮损，有效率为50%～100%，复发率为9%～50%[13]。其作用机理是减少炎性细胞因子、化学因子、黏附因子、溶酶体和组织基质金属蛋白酶抑制剂等生物活性物的产生，并且抑制成纤维细胞的增殖、毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，减少胶原的合成及使胶原酶抑制物水平降低，从而引起瘢痕内胶原纤维溶解，使瘢痕变软、萎缩[14]。糖皮质激素也有副作用：皮肤皮下组织萎缩、出现粉刺样改变、毛细血管扩张、皮肤色素脱失、女性月经异常等，因而应采用小剂量、间歇性注射治疗，以减轻不良反应，女性患者注射时要避开月经期。

本组172例瘢痕疙瘩（233个病灶）采用手术联合曲安奈德局部注射治疗，术后原位瘢痕瓣均无缺血性坏死，伤口均Ⅰ期愈合，皮肤颜色正常，耳垂、耳廓外形良好，双侧对称。术后随访36个月，治愈率为74.25%。采用内剥切加瘢痕皮瓣原位覆盖的术式，术后早期即辅以皮质激素局部注射，可有效提高治愈率，减少复发的情况，疗效确切，是治疗外耳瘢痕疙瘩行之有效的方法，值得推广应用。