个案管理模式在处置HIV职业暴露中的应用及效果1

2021-05-24朱永年高齐明龚华春

皮肤病与性病 2021年2期

朱永年，高齐明，龚华春

（广东省中山市第二人民医院肝病综合科爱心门诊，广东中山 528400）

艾滋病，其病原为人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus,HIV），亦称艾滋病病毒[1]。由于艾滋病目前没有特效药物与疫苗，发生职业暴露后，暴露者会产生严重的心理问题，日常生活与工作亦受到严重影响，甚至波及家人，而预防性治疗用药是目前阻断职业暴露后感染HIV的最好办法，但预防用药副作用比较大，加上暴露者对艾滋病相关知识不甚了解，甚至抱有侥幸心理，经常发生自行停药、断药、少服、漏服的现象，很难坚持完28d的疗程。如何采取有效措施提高暴露者口服预防用药的依从性，减少暴露者恐惧、焦虑的心理状况，杜绝发生职业暴露后感染HIV个例，是急需解决的问题。笔者通过对中山市HIV职业暴露处置中实施个案管理模式，分析和观察个案管理模式对处置HIV职业暴露的应用及效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 基本资料以2016至2020年中山市第二人民医院处置的66例HIV职业暴露案例为对象。纳入标准：① 暴露情况符合2013年新版《职业病分类和目录》；② 年龄（18～65）岁，神志清，表达沟通能力好；③ 评估结果建议进行职业暴露后预防性治疗；④ 暴露者同意职业暴露后预防性治疗并参加本次研究。66例HIV职业暴露者的平均年龄（30.38±9.774）岁，男31例，女35例，按照入组先后时间将研究对象分为开展个案管理模式前组33例及开展个案管理模式后组33例。前组中，女17例，男16例，年龄（19～62）岁，平均年龄（31.24±11.533）岁；后组中，女18例，男15例，年龄（18～48）岁，平均年龄（29.52±7.714）岁，两组暴露者在年龄、性别、职业、工作年限、参加艾滋病安全操作、阻断药治疗方案等基本资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。基本资料见表1。

1.2 方法个案管理模式前组采用医院常规管理，医生根据管理要求规范填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，内容包括基本情况、暴露方式、暴露源状态、暴露后紧急处理情况，再根据暴露级别同暴露源头严重程度的情况决定预防性用药的方案，并签署预防用药知情同情书与定时返院随访告知书，医生对暴露者口服药物的注意事项进行宣教，在第1天、1个月后采用焦虑自评量表（SAS）对暴露者进行心理状况评估。个案管理模式组具体管理方法如下。

1.2.1 成立个案管理小组团队在医院常规管理基础上，选择1名本科护士为HIV职业暴露个案管理师，其粤语、普通话流利，有明晰交流、良性沟通的能力，熟练掌握HIV疾病及HIV职业暴露后处理的相关知识，懂得疏导暴露者不良情绪，与个案管理小组团队有很好的协助能力。中山市第二人民医院爱心门诊HIV职业暴露个案管理小组团队现有个案管理师1名、艾滋病专家2名、专科护士1名、志愿者1名。

1.2.2 分工协作个案管理师负责综合评估暴露者的身体与心理健康状态，并根据评估结果确定管理问题、制订管理计划；艾滋病专家负责制定预防用药的方案、药物毒副作用的对症治疗，完成对暴露者的门诊随访；专科护士负责建立职业暴露个案管理档案，档案资料包括单位职业暴露证明、暴露源报告、基本情况表，焦虑自评量表（SAS）评估结果、门诊病历、艾滋病职业暴露登记表、暴露者随访计划表、各项抽血检验单登记表、个案管理流程表，负责跟踪暴露者的生化检查，并及时记录、反馈，电话随访暴露者的服药情况及提醒返院复查的时间。志愿者主要负责对暴露者进行心理干预。

表1 两组暴露者的一般情况（n，%）

1.2.3 门诊干预措施 ① 综合评估。对于具有潜在艾滋病感染风险的人员应在暴露后尽快（2h以内）开始预防性治疗，最好不要超过72h，推荐服药疗程为4周[2]。药物的不良反应是困扰暴露者是否决定口服阻断药的原因之一。评估暴露者基本信息、对艾滋病的知识了解、自我管理能力、对阻断药副作用的了解、目前心理状况、日常饮食习惯、社会家人支持等。② 制订个性化管理计划。小组根据评估结果，对暴露者目前需要管理的问题进行综合讨论，帮助暴露者设立短期与长期目标，包括阻断药物的按时按量管理、药物不良反应管理、日常饮食管理、情绪自我管理等问题。③ 执行措施。Ⅰ.认识药物及储存药物，艾滋病专家与暴露者讨论阻断药的种类、名称、用量、间隔时间，告知药物放在干燥、通风和背光、容易看见的地方，避免高温与潮湿。Ⅱ.设置手机闹钟或者家人朋友提醒服药。Ⅲ.告知暴露者在口服阻断药后的0.5、1、2、3、6个月，按时返院复诊，返院时的随访是单独诊室、面对面交流、一对一服务，由艾滋病专家对其口服阻断药的效果及副作用进行评估，并对症治疗。Ⅳ.护士发放图文并茂的HIV职业暴露处置的宣教资料，宣传口服阻断药的重要性、日常饮食、性生活的注意事项。Ⅴ.心理护理，从第1天就应该及时介入，坚持不歧视、保密、信任暴露者的态度。倾听是最有效的交流技巧之一，采取倾听与交谈的方式，可以更好地了解对方的境况，才有可能使其心理问题得到解决[3]。鼓励暴露者在日常生活中掌握放松疗法，比如通过看喜剧、小品、动画片；播放音乐；适量运动；参加社会活动等转移不良情绪，使身心放松。Ⅵ.持续性的随访与支持。专科护士定期对暴露者进行电话或者微信随访，特别在口服阻断药的4周疗程内，每周1次，主要了解服药的依从性、近期药物出现的副作用等并做详细记录，告知阻断药的轻微副作用是可以在家处理的，被暴露者开始PEP后，如果出现皮疹、发热等反应，要及时就医[2]。第2、3个月，每2周随访1次；第4、5、6个月，每月随访1次。Ⅶ.告知爱心门诊咨询电话、建立工作微信、定期向暴露者发送艾滋病职业暴露相关知识，如有咨询，应及时回复，保证暴露者的全程参与。总结会设定1个月举行一次，主要对暴露者的管理效果进行汇总，如了解到暴露者有新的管理问题出现，再经过组员讨论，制订新的管理计划。

1.3 评价方法口服阻断药的依从性评价如下：① 完全依从（坚持4周疗程用药，遵医嘱定时定量）；② 基本依从（基本配合规范用药，但漏服、少服、停药未超48h）；③ 不依从（自行停药、漏服、少服超过48h）。复诊率：① 规律复诊（定时返院复诊5次及以上）；② 不规律复诊（5次以下）。对爱心门诊处置HIV职业暴露的满意度：① 非常满意（95～100分）；② 一般满意（85～94）分；③ 不满意（＜85分）。满意度调查表包括主动服务态度、医务人员对HIV职业暴露处置的专业知识、人文关怀、尊重患者、保密病情、候诊时间、医院环境设施等方面的评价。焦虑程度是采用焦虑自评量表（SAS量表）对暴露者在第1天、1个月后进行评估：＜50分者为正常；（50～60）分者为轻度焦虑；（61～70）分者为中度焦虑；＞70分者为重度焦虑。

1.2.3 数据处理应用Excel建立数据库，用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服药依从性、复诊率、满意度比较开展个案管理模式后组的口服阻断药的完全依从性（93.9%）明显高于开展个案管理模式前组（51.5%）；规律复诊率（90.9%）明显高于开展个案管理模式前组（57.6%），对处置HIV职业暴露的非常满意度，后组（93.9%）高于前组（45.4%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组焦虑程度比较发生艾滋病职业暴露第1天，两组焦虑症状程度差异无统计学意义（X2=1.668，P＞0.05），管理1个月后心理焦虑程度较前减轻，个案管理后组（78.8%）明显高于前组（21.2%），差异有统计学意义（X2=22.698，P＜0.01）。见表3。

3 讨论

美国个案管理学会将个案管理定义为医疗卫生保健的个案管理是一个充分合作的服务过程，包括评价、计划、执行、协调、监督和评价所选择的卫生保健服务，它通过充分交流及合理选择可用资源来提高服务质量、降低医疗成本，满足患者的健康需求[4]。国内很多文献报道个案管理模式已在我国临床慢性疾病管理中得到很好的应用，如个案管理模式能提高HIV/AIDS患者的自我管理能力[5]，帮助中年肝癌病人减轻疼痛，提高其复查随访率和护理满意度[6]，可以改善HIV感染孕产围产期生活质量[7]。

在这66例暴露中，47例（轻度焦虑）、12例（中度焦虑）、7例（重度焦虑），HIV职业暴露后会造成暴露者心理负担，应及时进行有效的心理干预，因此心理护理从第1天就应该及时介入[8]。66例（100%）都出现药物轻度不良反应，未出现肝功能、肾功能、血常规、尿常规的异常，目前66例随访6个月后未出现HIV抗体阳性。

本研究对中山市第二人民医院处置的HIV职业暴露33例中应用个案管理模式，根据对暴露者的基本情况评估结果制订有针对性、个性化的管理计划，取得暴露者的信任并让其参与管理过程，通过严格的电话随访、微信随访，保持连续性、有效性的跟踪，加强对口服阻断药的健康宣教及普及艾滋病基本知识，提供高质量、连续性的心理干预、人文关怀，及时了解暴露者的服药情况、药物出现的不良反应、心理需求、心理活动状况，并对出现的管理问题及时采取针对性干预措施。研究结果显示，开展个案管理模式后组的口服阻断药的完全依从性（93.9%）明显高于开展个案管理模式前组（51.5%），规律复诊率（90.9%）明显高于开展个案管理模式前组（57.6%），管理1个月后心理焦虑程度较前减轻后组（78.8%）明显高于前组（21.2%），对处置HIV职业暴露的非常满意度，后组（93.9%）高于前组（45.4%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。