饶 坚 何 伟 揭丽娟 邓 坚 黄 静 雷建明 傅琳平 彭 蕾 温昆鹏

(江西省赣州市宁都县人民医院口腔科 ， 江西 宁都 342800 )

颞下颌关节髁突骨折损伤在颌面外伤后比较常见。其中包含髁状突骨折发生在关节囊内、关节盘的损伤和移位、关节囊的撕裂及临近构造等伤害。对于髁突骨折，既往文献中常常研究骨折固位方法，单纯的进行手术治疗，忽略了骨折后所伴随的软组织损伤。导致软组织伤害的原因可从以下方面分析：(1)软组织损害的发生较为隐秘，临床检查可能忽略；(2)计算机X线断层摄影术(CT)不能评估软组织是否损伤；(3)MRI可以在检测颞下颌关节盘是否发生移位同时观察髁突外面骨状态，但目前利用度尚不广泛[1]。MRI是一项无损伤、无放射性的检查，能够从各面，各角度，无损伤性和明晰的局部软硬组织成像。是目前最可信赖的评估囊内软组织异常变化重要检查[2]。以往的研讨主要集中在髁突骨折的发生部位、骨折的移位方向、不同位置的髁状突骨折的医治措施及治疗后的疗效等方面，而对髁状突骨折的临床表现，尤其是关节周围软组织的损伤表现等表现及影像学资料的研究较少。(包含颞下颌关节囊，关节盘和关节盘后方结蹄组织以及关节积液的变化等)[3-4]。本研讨选择13例颞下颌关节囊内骨折的患者采用CT和MRI检查，放射学进行评估，对颞下颌关节囊内骨折周围软组织伤害进行分类，并行按时复诊、复查进行分析，观察其愈合方式和对髁状突骨折预后的影响，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2008年2月-2019年2月，因外伤导致下颌髁状突囊内骨折，未行手术医治的患者，外伤后下颌骨CT三维重建、MRI检查的影像学资料，与半年后影像学资料，将髁突周围软组织发生的伤害时及半年后的图像资料进行对比分析，图像资料包括：(1)髁突囊内骨折后关节盘的位置及受到伤害后形态的改变等表现；(2)关节盘覆盖下颌支断端表面大小；(3)盘后区软组织撕裂状态和改建状况；(4)颞下颌关节囊外侧方损伤；(5)关节腔上、下腔内积液、积血等，评价其愈后疗效。

2 检查设备与方法：(1)应用美国GE BRIGHT SPEED 多层16排螺旋CT，行关节区计算机断层成像：患者取仰卧位，行矢状面和冠状面平扫。扫描基线为下颌角，扫描区域从下颌切线至眉弓。以kv120、200ma、层厚2.75mm间隔扫描。(2)MRI检查。应用美国GE公司生产的SIGNA Creator 1.5T磁共振扫描仪，射频线圈为8通道相控阵头颈检查线圈；采用快速自旋回波成像技术，按照常规的检查程序进行扫描。扫描参数：①T1加权像(T1WI)：FSE序列，TR/TE 464．0 ms/15．4ms，ETL 3，FOV 14 am×14 am，带宽20．83 kHz，层厚/层间距2 mm/0 mm，矩阵256×192，激励次数(NEX)4，扫描时间242 s。②T2压脂加权像(T2WI fs)：FSE序列，TR/TE 2921．0 ms/19．2ms，ETL 18，FOV 14 am×14 am，带宽19．23 kHz，层厚/层间距2 mm/0 mm，矩阵256×192，激励次数(NEX)4，扫描时间269秒。③质子密度压脂加权像(PDWI fs)：FSE序列，TR/TE 2423．0 ms/33．1 ms,，ETL 8，FOV14 crfl x 14 em，带宽15.63 kHz，层厚/层间距2mm/0 mm，矩阵256×192，NEX 4，扫描时间335秒。(3)MR I图像分析。MRI检查图像出来后，对影像学图片进行剖析 ,其中主要对颞下颌关节关节盘外形、状态及移位水平、关节囊形状及囊内放射信号变化等方面进行比较评估。

3 评价指标：髁状突囊内骨折及愈合后，通过MRI检查，在正常软组织之间，正常软组织与病变软组织之间进行信号对比，将软组织损伤进行分类，并对愈合后情况评价，加摄CT影像的水平位、冠状位，对骨折后骨质改变情况进行分析。(1)对颞下颌关节囊内骨折后周围软组织发生伤害影像学表现进行分类①颞下颌关节盘移位；②颞下颌关节盘位置与髁状突断端的关系；③关节盘盘后区撕裂；④颞下颌关节囊损伤；⑤关节上、下腔积液及积血。(2)颞下颌关节软组织愈合情况[1]①颞下颌关节髁突表面是否有新骨形成；②盘后区增厚改建、类骨样变；③关节囊损伤是否消失；④关节腔积液是否吸收。(3)颞下颌关节疗效临床评价。①开口度评价标准[5](开口度>35mm评为优，开口度32-34mm为良，开口度<32mmm为差)；②口内咬合关系评估标准[6-7](当下颌位于正中位时，上下颌牙齿达到广泛的尖窝交错位的咬合关系评为优。基本恢复到伤前咬合关系或基本呈正中颌关系评为良。有明显咬合错位和有颌干扰和锁颌评为差)；③关节功能评价标准(张口度<32mm，关节运动性疼痛评为颞颌关节功能障碍)；④关节症状评价标准关节症状(无明显的关节弹响、杂音、疼痛为正常)。

4 结果：13例患者的影像学资料，共有18个髁状突发生囊内骨折归入研究，其中男9例，女4例。单侧16个，双侧2个。13例患者的平均年龄为32.6岁(18-68岁)。随访时间为3-12个月。

4.1 颞下颌关节软组织损伤前后在MRI下的表现：(1)颞下颌关节软组织损伤情况。13例患者18个TMJ中有18个髁突发生骨折。其中颞下颌关节盘发生不同水平的伤害和位置移动，其中关节盘伴折断的髁状突骨折向前方移位有17个，占94%，向内侧方发生移位有1个，占6%；髁状突断端伴有关节盘不完全遮盖，颞下颌关节盘发生部分穿孔和撕裂有15个，占83%，关节盘未遮盖髁状突断端有3个，占17%；颞下颌关节盘盘后区发生破裂16个，占89%；颞下颌关节囊撕裂3个，占1%；颞下颌关节腔有积液18个，占100%；颞下颌关节腔内积血16个，占89%。(2)复诊行CT及MRI检查后分析，颞下颌关节盘与受伤时相比未发生明显位置的变化，外形形状发生变形；髁状突所处位置和关节盘外形有适合性变化；关节盘后区基本为厚度增加改变重建为主；关节囊伤害基本得到修复；关节腔内积液约对折存在，积血基本消失。见表1。

表1 颞下颌关节软组织损伤前后在MRI下的表现

4.2 颞下颌关节软组织损伤后临床疗效：18个ICF自然愈合3个月以上随访显示，临床患者预后无面神经症状，开口受限2个；上、下颌咬合错乱1个；颞下颌关节区伴有疼痛2个；颞下颌关节功能障碍2例；下颌偏斜1例；18个髁状突囊内骨折愈合方式表现为错位愈合，其中1个因关节盘隔离缺失，发生纤维性关节强直。

讨 论

1 MRI在ICF中的应用：髁状突囊内骨折周围软组织发生的伤害在临床上得到普遍重视。三维重建CT，通过对冠状位片的分析，可以明确髁状突骨折所在位置，但是，利用CT资料进行软组织的研究：例如颞下颌关节的关节盘、盘后区的结构、关节囊及周围韧带等)在CT片上难以辨别。CT影像资料不能够反映髁状突周围软组织发生伤害的状况。MRI可以准确地显示颞下颌关节盘的位置。还可以显示关节盘的活动度、形态和完整性，还可以观察到髁状突及周围软、硬组织的形态和信号表现。MRI可在早期发现颞下颌关节软组织病变，为颞下颌关节软、硬组织的伤害进行放射学评估，对正确诊断和制定治疗计划提供更多的信息。髁状突囊内骨折会导致其周围软组织的发生伤害，并且会影响关节运动的性能。MRI是察看颞下颌关节病变的首选措施，能够全方位的体现髁状突骨折所致颞下颌关节周围软组织伤害的不同情况，为制定有效的治疗计划及全面评估，对预后作出有效的判断[8]。

2 正常TMJ的MRI表现：正常颞下颌关节有着良好的盘-髁关系和正常的运动方式，在MRI的影像学检查中，关节盘是一个坚固柔韧的双面凹陷的盘样结构，关节盘附着于髁突和关节囊，将骨性关节面隔开。MRI可分辨关节盘的前带、中间区和后带以及其后方的双板区，后带略厚于前带。MRI在T1WI上获得TMJ的清晰结构，髁突头、颈，颞骨下颌窝，关节结节表现为低信号区，可呈现出整个关节构造的轮廓。关节盘的信号更低，因其关节盘结构较为至密所致。TMJ周围的软组织和肌性结构呈中等强度信号。关节液在T1WI表现为低、中度信号强度T2WI表现为高、中度信号强度可提供关节积液等相关信息。查看关节盘时，使用矢状面3D T2的加权成像效果最好。通过此影像资料来辨认关节盘移位的标准[9]。

3 ICF与关节盘位置：Yu等[10]通过ICF后的 MRI研究发现，78.9%(15/19)关节盘随髁状突骨折游离断端向前移动。本文所选病例行MRI扫描示：18个髁状突在骨折发生后，矢状面T1加权成像观察关节盘位置，位置基本有变化18(100%)个。关节盘位置变化有的未完全脱离关节窝、有的位于关节窝之外。为了区分关节盘是否在骨折前就发生了移位，我们可以通过关节盘的变形和变性，其活动度，以及关节腔内是否存在黏连，如骨关节病可能有关节盘变性[11]。通过MRI检查发现，在这项研究中，因为关节盘为纤维性软骨，比较坚韧关节盘本体折裂多与髁突囊内骨折伴发。急性损伤后外形基本正常。颞下颌关节盘分为3个区域：关节盘后带、关节盘中间带和前带。其各面的外形与关节结节、颞骨关节窝，下颌骨髁状突的外形相适应。[12]。所选病例MRI复诊检查显示，关节盘基本发生不同状态的位置变化，髁突骨折段与关节盘一起发生移位，髁状突表面软骨大部分或全部，有关节盘覆盖。且髁状突表面，可见新生骨骼(100%，18/18)，说明关节盘的位置变化，有促进骨和软骨增生的作用。关节盘伴随着髁状骨断裂端，向前和内侧移位，关节盘后区软组织松软，含有丰富的脉管系统，易发生撕裂。髁突骨折块多向前内侧移位或脱位，故关节盘后区的后外侧最易发生撕裂。CT矢状位图像评价前后向移位角度，冠状面图像评价髁突骨折内外侧向移位角度，骨折块的大小和移位程度，及其与颞骨关节凹和下颌支断端的位置变化。同时观察了下颌残端与颞骨关节凹的关系。以进行评估和制定治疗方案。与本研究中，髁突断端未被关节盘覆盖3个。复诊检查发现1个关节有强直，在受伤当时的CT冠状位图像，我们可以看到下颌支残端顶部与颞骨关节窝的接触较为紧密，增加了下颌支残端与颧弓发生黏连的机会，导致关节强直。以往研究多关注盘-髁位置关系，关节盘位置变化后，骨与软骨亦发生增生，引起关节活动障碍，而发生颞下颌关节强直。

4 ICF与关节盘后区改建：MRI显示，当囊内骨折时，骨折块有移位或脱位的表现，由于髁状突骨折块多向前内侧移位或脱位，容易发生撕裂的位置位于关节盘后外侧方软组织，引起盘-髁关系改变。关节盘后区组织撕裂后，可有较多的关节液，此区常发生炎性反应，导致关节疼痛。在急性创伤期，关节盘后区往往有组织撕裂，关节盘不一定都发生撕裂，但是与发生的髁突骨折段一起移位，愈后往往会引起颞下颌关节结构紊乱，临床症状有不同程度的疼痛、弹响、关节盘穿孔、破裂等。其原因关节盘后区软组织发生牵拉变形，但关节盘依旧覆盖在髁状突骨折块的软骨外面，髁突残端被后带双板区覆盖，使残端与颞骨关节面隔离，从而使髁突软骨得到一定的保护。Takaku等[13]认为，在髁突发生骨折后，保留关节盘，并尽可能达到解剖复位，同其将骨折复位固定，可明显减少在骨折发生后并发症，如由于关节盘损害及移位，颞下颌关节区可活动的软组织中等等。所以当髁突骨折发生后，我们采用MRI进行检查，用来观察髁突周围软组织状态是必需的方法。目前髁突骨折后，软组织发生伤害后，在组织病理学有多样化的表现，具体尚不完全明确。但在影像学上，本组16个盘后区组织被拉长后，其愈合表现方式关节组织增厚，约占(88.8%)。其中有一侧关节发生强直，MRI检查盘后区密度不均匀，呈中等偏低信号，可能由于盘后外侧区大量纤维组织增生，有成骨倾向。所以发生损伤后，关节盘后区软组织状态，其伤后改建和修复的情况，对髁状突囊内骨折的预后好坏尤其重要。

5 ICF与关节囊损伤、关节盘后区撕裂：在髁突骨折中，Takaku[13]报道在MRI的TIWI、T2WI上，当盘后区软组织发生撕裂，关节囊内软组织挫伤时，提示中等信号，信号表现为点状，病变使关节失去正常的解剖结构后，更易发生炎症反应。sullivan等人[8]利用MRI检查关节盘周围软组织急性损伤的表现，当髁状突骨折移动位置轻微时，关节囊撕裂发生的概率较低。在本研究中，有3例髁状突骨折发生关节囊内组织挫裂伤，MRI可早期发现囊内黏连。表明髁状突发生严重损伤时，因其移位牵拉导致关节囊撕裂，但部分研究认为，关节囊发生撕裂与否，对髁突损伤严重程度未见正相关。本组16个病例在受伤后检查，看见盘后区肿胀及发生撕裂，占88.9%。MRI呈点状中等信号。4个患者随访时，关节盘后区行MRI检查仍有撕裂，其中2个在伤后复诊时，有张口疼痛、局部可及弹响，1个表现张口困难，检查报告提示纤维性修复的关节强直。

6 ICF与关节内出血、关节腔积液：正常TMJ在MRI的影像资料中，一般难以见到液性信号。当TMJ受到伤害时，关节囊受到强烈的牵拉和较大的压力，损伤脉管系统，导致腔内出血及积液的产生。关节囊的形态发生改变，观察到关节囊模糊或撕裂。关节腔出血主要来自盘后脉管结构。 Takahashi et al[14]在髁状突发生骨折后，关节腔内损伤程度指标可以参考关节液量的变化。关节内出血，出血量的大小、积聚多少与骨折发生所在位置及伤害程度直接相关。低位骨折的积血小于高位骨折[15]。在髁突发生骨折的24小时内，由于渗出的血液与关节渗出液的T1WI、T2WI信号相等，在MRI图像上很难区分[16]。本研究发生髁状突囊内骨折病例共18个，从MRI检查报告，其中16个伴有关节囊积血、积液的图像表现。渗出物以液体为主。未行骨折复位固定治疗的情况下，观察骨折自然愈合，以及关节囊、盘后区软组织的修复，部分关节腔仍有积液、积血的存在，主要问题为关节腔积液。关节积液判断关节周围软组织损伤的一项标志，积液增多及吸收缓慢将引起关节区疼痛，软骨硬化或者囊性变，活动时有骨摩擦音。结合症状和检查可诊断为外伤性骨关节炎。患者可给予药物治疗、康复治疗，减少疼痛，加快积液吸收。

综上所述，ICF后软组织损伤通常包括关节盘前移、盘后区拉长变形、关节囊损伤、关节盘后区撕裂和关节内出血、关节积液。盘后区组织被拉长后，其愈合表现方式关节组织增厚。关节囊发生撕裂与否，对髁突损伤严重程度未见正相关。关节内出血较早发生吸收，关节积液的发生与关节内损伤严重程度相关，其吸收的情况与损伤程度关系密切。MRI检查在颞下颌关节区时，可对关节囊内病变进行有效全面的检查。MRI可直接显示关节盘的位置、形态、活动度和完整性，能够评价关节液改变、关节腔内是否存在黏连的情况。在对非骨性结构如关节软骨、盘后区软组织的显示上有着明显的优势。是一项高临床价值的检查，对疗效评价有重要意义。通过非手术医治后，绝大多数髁状突囊内骨折的愈合方式表现错位或改建，极少数发生关节强直的危险。