李春生 翁天才 纪木强 郑 泓 梁泳聪

(佛山市中医院三水医院 ， 广东 佛山 528100 )

胫骨干骨折是临床常见的骨折类型，多为高能量损伤，常伴有严重的软组织损伤，约占全身骨折的12%[1]。随着骨科微创手术理念和技术的发展，髓内钉技术已经成为胫骨干骨折治疗的首选方法[2]。胫骨交锁髓内钉通常采用屈膝位经髌腱正中入路，但由于术中需要屈曲膝关节，造成复位及维持复位、术中透视等操作较为困难。此外，有研究[3]认为，经髌腱入路与术后膝关节前疼痛存在相关性，建议采用避免劈开髌腱的手术入路。2018年11月-2019年12月，我们采用关节外半伸膝位内侧髌旁入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折13例病例，并与同时期18例采用传统屈膝位经髌腱入路髓内钉技术治疗的胫骨干骨折病例进行对比，报告如下。

临床资料

1 一般资料：2018年11月-2019年12月，共有31例患者符合标准，纳入本项研究，其中13例采用关节外半伸膝位内侧髌旁入路髓内钉技术(观察组)，18例采用屈膝位经髌腱正中入路髓内钉技术(对照组)。观察组：男性9例，女性4例，年龄23-65岁，平均年龄(44.77±14.95)。损伤原因：交通伤8例，运动伤2例，高处坠落伤2例，摔伤1例。按AO分型：A型5例，B型7例，C型1例。受伤至手术时间2-8天，平均2.62天。对照组：男性12例，女性6例，年龄18-65岁，平均年龄(42.94±14.17)。损伤原因：交通伤11例，运动损伤3例，高处坠落伤2例，摔伤2例。按AO分型：A型6例，B型10例，C型2例。受伤至手术时间2-9天，平均2.50天。2组患者在性别、年龄、损伤原因、骨折分型及受伤至手术时间等资料的组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。(1)纳入标准：①新鲜闭合性胫骨干骨折；②年龄18-65岁；④伤前患肢功能正常；③不合并影响骨代谢的全身性疾病；⑤术前评估可耐受并愿意手术治疗。(2)排除标准：①术前合并骨筋膜间室综合征；②合并重要血管、神经损伤；③治疗期间依从性差，无法配合；④随访时间未达1年以上。

表1 一般资料比较

3 治疗方法

3.1 术前处理：所有患者入院后进行软组织条件评估，积极完善术前准备，软组织损伤较轻者予石膏托临时固定，软组织损伤较严重者行跟骨牵引，局部冰敷，消肿止痛等处理，等待软组织条件改善、皮纹出现后进行手术治疗。

3.2 手术治疗：所有患者术前30分钟静脉滴注一代头孢菌素预防感染，采用持续硬膜外麻醉。患者仰卧位，患肢置于碳纤维板手术床上，紧充气止血带后进行手术。观察组采用关节外半伸直膝位内侧髌旁入路，患肢膝关节屈曲5°-10°，以膝关节内侧髌骨旁皮肤做切口，切口长8cm，锐性切开深筋膜及部分髌骨内侧支持带，分离至膝关节囊表面，注意不要损伤关节囊，随后将髌骨牵向外侧。在髌韧带内侧显露进针点，导针定位开路后，牵引复位，术中X线监测确认骨折复位后通过导针插入髓内钉。远端使用2枚交锁螺钉固定，近端采用1枚交锁螺钉，安装尾帽，修复内侧髌旁支持带并缝合皮肤(图1)。对照组患者采用屈膝位经髌腱正中入路，在髌韧带中央取纵行切口，长约5cm，切开髌腱并向两侧牵开髌韧带，暴露入钉点，导针定位并开路后，牵引复位满意后沿导针插入髓内钉，远端置2枚交锁钉内固定，加压骨折端，近端孔置1枚螺钉，安装钉尾螺帽，冲洗、缝合切口。2组手术均由同一组手术人员完成。

A

B

3.3 术后处理：术后24小时内预防性应用抗生素，并给予止痛、消肿类药物对症处理。术后第1天指导患者进行膝、踝关节主动屈伸功能锻炼；术后第2天指导患者练习扶拐杖进行部分负重行走。术后复查X线，并指导患者逐渐由部分负重过渡到完全负重行走。

4 观察指标：记录2组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折临床愈合时间、术后随访期内并发症及髌前疼痛发生情况，采用VAS评分评价随访期术后膝前疼痛程度，Lysholm评分标准评价临床疗效。

6 结果：观察组手术时间及术中透视次数少于对照组，具有统计学差异(P<0.05)；2组术中出血量组间差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均获得随访，随访时间12-43个月，平均28.4个月。随访期间，观察组有2例发生髌前疼痛，1例发生膝关节手术切口浅表感染，经换药后顺利愈合。对照组6例发生髌前疼痛。2组患者骨折临床愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组膝前疼痛发生率比较，观察组15.4%，低于对照组33.3%，但差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访膝关节VAS疼痛评分及Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折临床愈合时间、末次随访VAS评分、膝关节Lysholm评分比较

讨 论

闭合复位、髓内钉固定技术具有中心固定的力学优势，同时符合弹性固定、微创复位、充分保护软组织和骨折端血运的现代骨折治疗理念，已经成为治疗胫骨干骨折的首选方式。传统的胫骨髓内钉技术多采用屈膝位劈开髌腱的正中入路，其不可避免的对髌腱造成损伤和干扰，同时，由于需要在屈膝位进行置钉，不便于术中的骨折复位和维持、术中透视等操作。随着髓内钉技术不断发展，使用更微创、更便捷的技术进行固定成为越来越多骨科医生的追求。我们采用两种手术入路对胫骨干骨折进行髓内钉治疗，通过回顾性分析，探讨不同手术入路的治疗效果。

1 手术入路对髌前疼痛的影响：髓内钉治疗胫骨干骨折术后常发生膝关节前疼痛，其发生率可高达69%[4],严重影响患者术后生活质量及治疗效果。目前，胫骨髓内钉术后发生膝前疼痛的原因并不明确，可能与髌韧带破坏、隐神经髌下支损伤、髓内钉尾帽突出程度、进针点、异位骨化、髌下脂肪垫损伤等因素相关[5]。手术入路与术后膝前疼痛的相关性仍然存在争议。Toivanen等[4]通过一项前瞻性随机对照研究认为髌旁入路与经髌腱入路在术后膝前疼痛的对比并无差异。Väistö O等[6]利用超声技术检测36例经髌腱入路进行髓内钉固定的患者，髌前疼痛组与无疼痛组在髌腱厚度、钙化程度、髌腱血流信号等方面并无区别，提示经髌腱入路对髌前疼痛可能并无影响。然而也有研究表明[3]，经髌韧带入路与膝前疼痛存在相关性，推荐采用内侧髌旁入路以减少膝前疼痛的发生率。为排除其他因素的干扰，Rothberg等[7]对22例采用内侧髌旁入路进行髓内钉固定患者进行了至少1年随访，术侧肢体与健侧肢体在髌前疼痛及膝关节Lysholm功能评分等方面并无差异，显示内侧髌旁入路在减少膝前疼痛方面具有优势。Tornetta等[8]曾报道采用半伸膝位内侧髌旁入路进行髓内钉固定。该入路将髌旁支持带连同关节囊一起切开将髌骨及髌韧带牵向外侧。由于关节囊切开后在操作过程中容易损伤股骨髁及胫骨平台关节软骨，可能对术后膝关节功能存在影响。我们采用关节外髌旁内侧入路，术中保护关节囊可避免对膝关节的激惹和损伤。膝关节内侧较为松弛，必要时部分切断内侧支持带，可将髌韧带完全牵开避免损伤髌韧带及其止点。所有操作均在关节外进行，且对髌韧带及髌下脂肪垫做了相应的保护，可减少对膝关节周围重要组织的损伤。Weninger等[9]通过1项尸体研究对比了3种入路对髌下脂肪垫的影响，结果显示内侧髌旁入路对髌下脂肪垫损伤最小。本项研究中，观察组病例术后膝前疼痛发生率较对照组低，也与相关报道相符。

2 半伸膝位对手术操作的影响：由于髌骨的存在，经髌韧带入路需要在屈曲膝关节体位下将髌韧带牵向两侧以显露进针点。但屈膝位不利于骨折的复位及维护，尤其对于多节段、粉碎性骨折等类型则更加明显。在屈膝体位下难以获得理想的进针角度，髓内钉插入时容易造成胫骨近端后方医源性骨折。研究表明[10]，伸膝体位下更容易获得与胫骨髓内轴线平行的置钉角度，有利于髓内钉插入并减少胫骨近端后方医源性骨折的发生。在骨折复位方面，Tornetta等认为[8]屈膝状态下髌腱张力增加，由于髌腱的牵拉，当膝关节屈曲至80°-90°，骨折断端向前成角增加10°-15°，增加复位过程的操作难度。为了克服这一困难，他们介绍了一种半伸膝位内侧髌旁入路，用于治疗胫骨干上段骨折。在此基础上，Kubiak等[11]将该技术改良为关节外操作，以减少对关节内结构及软骨的损伤。我们对关节外半伸膝位内侧髌旁入路与屈膝位经髌腱入路进行对比，术中手术时间缩短、术中透视次数减少，而手术出血量2组无差异，可能与术中采用止血带相关。我们认为该手术入路及体位具有以下优势：(1)半伸膝位可将患肢置于几乎平行水平面的位置，有利于牵引及维持骨折复位。(2)对于螺旋形骨折，便于纠正骨折端旋转，且可以利用经皮复位钳在冠状面做临时固定。(3)半伸膝位便于确定理想的进针点及进针角度。(4)置入交锁螺钉更加简便。(5)术中X光透视时更加方便，容易获得理想的透视角度。胫骨髓内钉髌上入路同样采用半伸膝体位，有利于骨折复位及维持[12]。但髌上入路需要经髌股关节建立工作通道，可能存在髌股关节损伤[13]，且后期髓内钉取出方式也存在争议。因此，应用半伸膝体位进行髓内钉固定时，我们选择采用关节外内侧髌旁入路。

综上所述，与经髌腱入路相比，关节外半伸膝位内侧髌旁入路操作简便，术中透视次数较少，手术时间更短，术后膝前疼痛发生率较低，膝关节功能评价满意，值得临床推广。