贺潇月，陶恒，胡璘媛

云南省中医医院 云南昆明 650021

耳针是在耳廓穴位上用针刺或其他方法刺激，诊治疾病的一种方法，其操作简便，应用范围广，有完整的基础理论和治疗体系，是针灸学中的重要组成部 分[1]。耳穴诊治起源于中国，《灵枢·口问》载；“耳者，宗脉之所聚也。”中医理论认为，耳廓通过经络沟通内外贯穿上下，与脏腑及全身发生广泛联系。古籍记载除刺激耳穴治疗耳部疾病外，也治疗眼病、头痛、发热、牙痛、黄疸、衄血等疾病。《世医得效方》记“赤眼……挑耳后红筋。”《针灸大成》载“针耳门治龋齿。”现代中西方医学对耳穴也有大量研究，20 世纪50 年代，法国学者 Paul Nogier 提出“生物全息学说”，他发现耳廓形如“胚胎倒影”，相应穴位与内脏器官存在关系，当有病理改变时就会在耳廓有相应的敏感点[2]。其他还有“生物电学说”、“闸门控制学说”、“免疫学说”等。临床观察耳穴刺激有明显的止痛、镇静、抗过敏作用，对消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统、皮肤等疾病都有显著疗 效[3-7]。医护人员根据耳穴的优势和治疗范围，将其运用于围手术期预防和治疗术后疼痛、失眠、胃肠功能异常等并发症，加速康复。现将围手术期耳穴治疗的文献进行数据挖掘，以期获得耳穴运用的规律，为今后的临床工作提供参考。

资料和方法

1 一般资料

在中国知网（CNKI）、重庆维普、万方数据库中选取检索词为“耳穴”and“围手术期”“耳穴”and“手术”模糊匹配模式，检索有关中医和中西医结合的临床研究文献，检索时间为建库至2019 年12 月31 日发表的文献，检索到文献CNKI 数据库471 篇，维普数据库373 篇，万方数据库406 篇，排除数据库间重复收录文献后共870 篇。

2 纳入和排除标准

2.1 纳入标准 关于耳穴治疗的临床研究文献；明确为围手术期的患者；以耳穴治疗为干预手段且需有疗效的对照结果；有明确的临床疗效评价标准；具体明确的穴位、操作方法、疗程等内容。

2.2 排除标准 不同数据库间重复出现的文献；经验总结、基础实验研究、综述、硕博士学位论文；同一项研究的多篇论文只按1 篇计算；实施针刺麻醉文献；研究结果无统计学意义的文献。

3 数据处理录入和建立数据库数据

本研究使用“古今医案云平台 V2.2.1”软件。相关人员进行统一培训，熟练掌握录入模板。按照中国针灸学会《耳穴标准化方案》[8]和《中华人民共和国国家标准GB/T13734-2008 耳穴名称与定位》[9]做到描述用词规范、信息完整，如耳穴名称“乳腺”规范为“胸椎”，“胆囊”和“胰”统一为“胰胆”，“零点”“膈”均规范为“耳中”。采用双人双录的方法将所收集的症状、诊断、手术方式、耳穴等信息进行筛选核对，准确无误后录入 Excel 表格中建立数据库，并由双人再次数据审核。最终将Excel 表格导入“古今医案云平台 V2.2.1”软件进行自动标准化处理，然后选择手术方式、围手术期症状、耳穴刺激方式、耳穴处方、耳穴配伍等内容进行分析得出数据。

4 数据分析

运用古今医案云平台的分析功能进行各项研究。频次分析：统计手术方式、围手术期症状、耳穴刺激方式、耳穴在所有纳入统计的文献中出现的频次和所占百分比。关联性分析：对围手术期症状-耳穴、耳穴配伍不同维度进行关联程度分析。其中支持度：表示事务（A+B）在所有事务的概率。置信度：表示事务（A+B）在事务A 中出现概率。提升度：表示含有事务A 的条件下同时含有事务B 的概率，与不含事务A 的条件下却含事务B 的概率比值，揭示了A 与B 的相关性。提升度大于1 且越高表明正相关性越高。

结 果

1 文献纳入结果

根据纳排标准，阅读摘要后排除基础实验研究、经验总结、综述、硕博士学位论文及针灸麻醉文献后纳入487 篇，进一步详细阅读全文后排除文献中无对照组、数据不全、无明确耳穴定位、多项措施配合治疗影响耳穴疗效判断的文献，最终纳入该项研究文献共330 篇。发表时间为1988—2019 年。

2 频次分析

2.1 手术方式 本次研究330 篇文献共涉及16 个专科的手术（文献中涉及多个专科手术或未标明具体专科手术列为其他手术）。前4 位分别是骨科、妇科、肛肠科、胃肠外科，这4 个专科在330 篇围手术期文献中出现频次均＞50，见表1。说明现阶段将耳针治疗运用于围手术期的研究，主要集中在这4 个专科中。

2.2 围手术期的症状 共27 个，出现频次前5 位的症状分别是疼痛、焦虑、睡眠异常（包括失眠、入睡困难、睡眠质量差）、胃肠功能异常（包括腹胀、恶心呕吐、无排气排便）、尿闭（尿潴留），见表2。以上5 个症状在各科手术前后都比较常见。疼痛、焦虑、睡眠异常，三者相互影响，术前焦虑影响睡眠，术后持续疼痛引起患者焦虑和睡眠异常，又因睡眠质量差进一步加重焦虑。此外疼痛也会术后加重术后胃肠功能异常和尿闭。

表1 330 篇文献手术方式

表2 330 篇文献围手术期症状（前5 位）

2.3 耳穴治疗方式 文献中出现的耳穴治疗方式共5 种，分别为耳穴贴豆（93.03%）、耳穴掀针（3.64%）、耳穴按摩（1.52%）、耳穴注射（0.91%）、耳穴电针（0.91%）。古今文献记录了大量刺激耳穴的方法，如耳穴贴压、耳穴放血、耳穴按摩、耳穴火针、耳穴激光等几十种[2]。在纳入的330 篇文献中选择耳穴贴豆方式居多，主要是其操作简便、无创安全、不影响手术和其他治疗的进行。操作方法为选择王不留行籽、磁珠或其他药丸为材料，胶布贴于耳穴或疼痛点，辅以定时按压刺激。

2.4 高频耳穴 所有文献共出现70 个耳穴，总频数1694。频次≥8 的耳穴有30 个。其中前10 位是神门、皮质下、交感、胃、肾、大肠、脾、心、小肠、肝，见表3。

表3 330 篇文献中高频耳穴（前30 位）

3 关联性分析

3.1 耳穴穴对关联性分析 设置置信度≥0.56，支持度≥0.15，同现频次≥50，按频次由高到低排列，见表4。共11 对：皮质下-神门、交感-神门、交感-皮质下、胃-交感、肾-神门、胃-大肠、心-神门、小肠-大肠、小肠-胃、肝—神门、大肠-交感。其中同现频次≥100 穴对为皮质下-神门、交感-神门、交感-皮质下。由上可知，围手术期使用频次最多的核心穴位：神门、皮质下、交感。

3.2 围手术期症状与耳穴关联性分析 设置置信度≥0.32，支持度≥0.04，同现频率＞10 的症状-耳穴强关联共24 组，按频次由高到低排列，见表5。疼痛—神门、皮质下；焦虑—神门、内分泌、心、皮质下、肾、肝；睡眠类—神门、皮质下、心、肾、脾、肝、交感；胃肠功能异常—交感、胃、大肠、小肠、脾；尿闭—膀胱、肾、尿道、三焦。

表4 耳穴穴对关联分析（置信度≥0.56，支持度≥0.15）

表5 症状-耳穴关联分析（置信度≥0.32，支持度≥0.04）

结 论

1 中医特色围手术期

上世纪 80 年代提出了“围手术期”（Perioperative Period）的概念。围手术期是指从确定手术治疗方案到手术相关的治疗基本结束的时期。外科、麻醉、护理等多个学科在术前、术中、术后通过一系列优化的处理措施，减少手术创伤导致的患者心理、躯体的应激反应和重要器官的功能紊乱，降低术后并发症发生率，加速术后康复[10]。中医整体辨证，扶正祛邪的特色，在围手术期也可发挥优势。在常规禁食禁水、抗感染、补液、营养支持的基础上，中医汤剂胃管注入、中药贴敷、中药保留灌肠、穴位针刺、穴位注射、耳穴等多种方法经过临床验证对加快术后康复都是可行有效的[11]。耳穴刺激作为中医针灸学具有特色的一类治疗方法，对于止痛、安神、镇静、调节植物神经功能、调节内分泌功能有确切疗效，适用于围手术期出现的疼痛、焦虑、失眠、尿潴留等。

2 耳穴取穴原则

回顾330 篇围手术期耳穴运用的文献，取穴原则结合了中医的经络脏腑理论和现代医学的全息投影等学说。

2.1 按中医理论辨证取穴 历代文献均有记载中医耳穴诊治疾病与经络脏腑密切相关。《灵枢·经脉》记载：“小肠手太阳之脉……其支者，却入耳中。”“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”“膀胱足太阳之脉……其支者，从巅至耳上角。”由此可知，循行耳部的经脉主要是手足三阳经，六阴经虽未直接入耳，却是通过经别与阳经相合间接上达于耳。故张介宾《类经》述：“手足三阴三阳之脉皆入耳中。”临床中按照循经取穴原则，在经络循行部位出现的症状即可在相应耳穴诊治。如落枕时一侧颈项部肌肉紧张酸痛，为足太阳膀胱经循行部位，治疗时选择膀胱穴。古籍有载《难经四十难》“肺主声，令耳闻声。”《灵枢·五阅五使》“耳者肾之官也。”清代张振鋆提出“耳背分属五脏”的理论。说明了五脏六腑与耳的关系，临床出现的脏腑症状可选择相应的耳穴。如“心主神明。”与情志有关的疾病多选择心穴。郁症患者情绪不稳定，忧郁、焦虑、紧张，表现为心穴有压痕的阳性反应[12]。

2.2 按现代医学理论取穴

2.2.1 部位取穴 Paul Nogier 发现耳廓形如倒置的胚胎，人体的很多解剖部位在耳廓都有投影，如耳甲腔和耳甲艇相当于人体的胸腔和腹腔，与内脏对应的耳穴多位于耳甲腔和耳甲艇。耳穴通过神经和神经体液途径调节机体内分泌系统、免疫等系统与内脏和躯体密切联系[13]。当某一部位或器官有病变时，相应耳穴会出现阳性表现。临床观察肝癌患者耳穴“肝区”有电容、电阻、电位特异性表现[14]。

2.2.2 特定穴取穴 有一部分耳穴存在特定疗效，对某一疾病有特定的诊断和治疗功效。如风溪诊治过敏性疾病、神门止痛、交感止酸、枕镇静。

2.2.3 临床经验取穴 有的疾病不限于“脏器相应的单一穴位”， 而出现多穴位的“相关群”现象，观察发现食道癌患者食道、胃和肝3 个穴区有显著性电学改变[15]。

3 本研究对临床的指导意义

本研究中围手术期虽然涉及不同专科，但术后的症状是有共性的，文献中出现高频次症状前五位分别是疼痛（137）、胃肠功能异常（108）、焦虑（41）、睡眠异常（34）、尿闭（23）。症状取决于疾病手术部位、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病等。此外它们也相互影响，如疼痛后患者出现情绪不佳，焦虑明显，严重者影响睡眠，反之睡眠异常会加重焦虑和疼痛的不耐受，并且因为疼痛影响了下床活动和进食会延缓胃肠功能的恢复，因手术部位疼痛而恐惧排尿出现尿潴留。

在330 篇文献中出现高频次的穴位前10 位依次是神门（243）、皮质下（187）、交感（169）、胃（113）、肾（85）、大肠（84）、脾（76）、心（66）、小肠（64）、肝（64）。神门是止痛首选要穴，有镇静消炎作用。皮质下主要作用是调节大脑皮层过度兴奋和抑制产生的功能失调，常运用于心血管系统、神经系统。交感调节植物神经功能紊乱，对内脏有解痉镇痛作用。胃有健脾和胃降逆作用，主治恶心呕吐、各种胃病、胃肠功能紊乱。“肾主骨，藏精，主命门相火”肾为强壮保健穴，可以壮阳气，强腰膝。大肠主“传泄糟粕”，主治便秘、肠炎、肠功能紊乱。脾为“后天之本”，主运化，有调节消化功能的作用，主治各种消化系统疾病。心主神明，具有宁心安神，调节血压作用。小肠主“受盛化物，分清泌浊”，主治腹胀、腹泻、便秘、消化不良等。肝主疏泄，疏肝理气，通经止痛，临床多用于肝胆疾病。此外，肝经“绕阴器，抵少腹，流于腋下，上巅顶。”根据经络循行部位可治疗神经系统疾病、妇科疾病、泌尿生殖科疾病。通过耳穴穴对关联性分析得出围手术期同现频次最多的核心耳穴为皮质下、神门、交感，主要作用是以调节植物神经、镇静安神止痛为主，减少术后应激反应。通过围手术期症状-耳穴关联性分析结论，我们可以针对围手术期的每一个症状明确其核心穴位处方。疼痛选神门、皮质下，镇静止痛；焦虑选神门、内分泌、心、皮质下、肾、肝，宁心安神，疏肝解郁，镇静调节内分泌；睡眠异常选神门、皮质下、心、肾、脾、肝、交感，镇静安神，疏肝运脾，交通心肾；胃肠功能异常选交感、胃、大肠、小肠、脾，调理脾胃，改善胃肠道动力；尿闭选膀胱、肾、尿道、三焦，疏通下焦，行气利水，改善膀胱尿道肌肉痉挛。在此基础上根据中医辨证、手术部位和经验配穴治疗。刘薇文选取神门、皮质下配直肠、肛门缓解肛肠术后疼痛[16]。陈晏等针对人流术后腹痛，取耳穴神门、皮质下配内生殖器、外生殖器及交感[17]。王兰英采用耳穴压豆按摩预防术后尿潴留选耳穴肾、膀胱、尿道、三焦配伍神门、皮质下、交感、肺、外生殖器[18]。

综上所述，耳穴刺激方法运用广泛，无创无痛，操作简便，不会因为有痛操作引起患者恐慌，可以起到长时间持续刺激作用，具有依从性好的优势。通过文献研究得出的围手术期核心处方为皮质下、神门、交感。在此基础上根据临床症状、中医辨证、手术部位和个人经验加减配穴，指导临床治疗。但本研究中所纳入文献范围有限，没有针对耳穴操作的频次、疗程等数据分析，无明确的最佳刺激方案，这些都有待深入研究。