张婷，王伟松，程丑夫，刘建和

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄或闭塞，导致心肌血液供需矛盾而引发的缺血性心脏病。根据中国心血管病报告2018 显示，推算中国心血管疾病现患人数2.9 亿，其中冠心病1100 万[1]，其患病率和死亡率仍呈上升态势，随着医疗水平的提高，各种新型药物、介入方式、外科手段参与到冠心病的治疗过程中使得这一趋势有所缓解，降低了患者的病死率，但长期终点事件难以有效降低[2]。越来越多证据显示中医药在防治冠心病方面具有独特优势，可弥补西医治疗盲点，改善患者生存质量及预后。程丑夫教授，主任医师，享受国务院特殊津贴专家，国家级名中医，从事中医临床、教学、科研工作40 余年，在心血管疾病领域积累了丰富的经验，其研制的降脂消斑片，在促进动脉粥样斑块稳定和消退方面疗效确切[3-6]，已立项国家重大新药创制重大专项，广泛运用于冠心病治疗。笔者有幸跟随程丑夫教授学习，受益良多，兹对其治疗冠心病患者的处方进行数据挖掘分析，总结程丑夫教授治疗冠心病的临床用药特点及规律，以期为冠心病中医药治疗提供新思路、新方法。

资料与方法

1 诊断与纳入标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》中“胸痹心痛”诊断标准[7]，西医诊断符合中华医学会心血管病学分会制定的冠心病相关诊断标准及分型[8]。理、法、方、药记录完整者纳入本研究。

2 资料来源

医案数据来源于2016 年4月—2019 年8月，程丑夫教授在湖南中医药大学第一附属医院门诊诊治的冠心病患，依据《中医内科病证诊断疗效标准》中“胸痹心痛”的主症进行筛选，纳入有效处方212 首。

3 数据规范化处理与录入

数据中所涉及的中药名称均参照2015 版《中华人民共和国药典》[9]进行标准化处理，依托Excel 软件以诊疗时间、姓名、性别、证型、治法、方名、用药为要素建立数据库，双人校对无误后，导入古今医案云平台，采用医案标准化模块，将医案进行标准化处理，并加入分析池。

4 统计学分析

采用频次分析、关联分析、复杂网络分析等方法对程丑夫教授门诊治疗冠心病有效医案212 例进行分析，由此挖掘药对组合、核心处方等规律，揭示程丑夫教授治疗冠心病用药规律。

结 果

1 基本信息

共收集有效医案212 例，年龄跨度为32 ～85岁，其中60 ～69 岁年龄段分布最多，有66 例，占比31.13%，见图1、表1；其中女性102 例，男性110 例，女∶男=1 ∶1.08，见图2。

图1

图 2

表1 年龄分层统计

2 药物分析

2.1 中药频次统计 对纳入的212 首方用药进行频次分析，结果提示共涉及中药139 味，总频数3516 次，得到使用频次较高（前15 味）的药物排列结果。其中法夏使用频次最高为212 次，见表 2、图 3。

图3 中药频次

表2 中药频次排名前15 味药物分布

2.2 中药功效统计 对212 首方用药功效进行统计，得到药物功效频次排列顺序，使用频次排列前三的分别是清热燥化痰、泻火解毒药及疏肝解郁药，见图4、表3。

图4 中药功效分布

表3 中药功效频次统计

2.3 中药四气统计 对212 首方的用药进行四气分析，结果提示程丑夫教授治疗冠心病以温性药物使用最多，频次为876 次，见表4；中药四气雷达图，见图 5。

图5 四气雷达

表4 四气频次统计

2.4 中药五味统计 对纳入的212 首方的中药五味进行分析，结果提示程丑夫教授临床治疗冠心病所用药物以苦味药物使用频次最多（1399 次），见表5；中药五味雷达图，见图6。

图6 五味雷达

表5 五味频次统计

2.5 用药归经统计 对212 首方的中药进行归经统计分析，结果提示所用药物以入肝经最多，频次为1253 次，见表 6；中药归经雷达图，见图 7。

图7 归经雷达

表6 归经频次统计

3 方剂分析

对纳入的212 首方进行频次统计，排名前15 的方剂中，以柴陷丹参饮使用频次最高为59 次，见表 7、图 8。

图8 方剂分布统计

表7 方剂频次统计

4 药物关联分析

设置信度≥0.82，支持度≥0.2，得到关联规则24 条。其中郁金-石菖蒲提升度最高，为4.0；蒲黄-五灵脂排列第二，其提升度为2.67，见表 8。

表8 基于关联规则的冠心病高频药对

5 中药聚类分析

对程丑夫教授门诊治疗冠心病212 首有效处方中高频药物（前20 味）进行聚类分析，以分组距离＞8为界限，得到治疗程丑夫教授治疗冠心病的常用中药共11 类。第 1 类：酸枣仁；第 2 类：茯苓、杏仁；第 3 类：石菖蒲、郁金；第 4 类：五灵脂、蒲黄；第 5 类：川芎；第 6 类：贯叶金丝桃；第 7 类：全蝎；第8 类：甘草、柴胡、黄芩；第9 类：丹参、木香、砂仁；第10 类：瓜蒌皮、黄连、党参、法夏，见图 9。

讨 论

本研究采用数据挖掘的方式，从统计学角度客观地对程丑夫教授治疗本病的用药规律进行研究，进一步探寻了中医药治疗冠心病的新思路。

1 诸痛治肝，调畅气机

“诸痛治肝”，出自《石室秘录·单治法》。程师紧宗其旨，提出了“胸痹心痛”从肝论治的观点。“百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”故气之虚实，气之寒热皆在于调，诸气平和，气机顺畅，则疾病自愈，“肝主疏泄”，乃罢极之本，在维持气机的升降出入协调平衡中扮演重要角色，畅达人身之气，推动调控着各脏腑、经络、官窍的生理活动，程师认为，心血欲行，亦须依赖肝胆之气机运转自如。如若肝胆之气运转不行，则气郁血闭，心脉不畅，心失所养而发为本病。另根据胸痹心痛之病发作性发病特点，结合其疼痛发生部位多在于肝胆之经循经之处，程师认为胸痹心痛其病证属少阳，与肝胆密切相关，基于此，其治疗冠心病临床用药多注重疏泄肝胆，调畅气机。对程师治疗212 例冠心病中药功效数据进行统计，结果显示其中以疏肝为主要功效的中药使用频次高达336 次，对中药归经频次进行统计，结果显示归“肝经”的中药使用频次位居首列，高达1253 次。而分析其中药五味属性亦可发现程师临床治疗冠心病注重调畅气机，对212 首方的中药属性进行分析，得出结果“苦”、“辛”二味位列前茅，“苦”能清泄火热、泄降气逆，而“辛”能散能行，具有发散、行气、行血之功用，两味合用，辛开苦降则胸中之痞可顺势而消，气机调畅，血行不滞，“通则不痛”，则病可愈。

图9 高频药物（前20 味）聚类分析

2 清化痰瘀，疏通包络

血脂异常、肥胖和超重、不良的饮食习惯已被公认为冠心病发病的危险因素。一方面冠心病患者多见于体型肥胖之人，“肥人气虚多痰”，津液的代谢离不开气的推动和调控作用，“气不行水”，则“痰”“饮”“水”“湿”等病理产物由此而生；另一方面程师认为高脂血症多由于过食膏粱厚味，积滞不化，损伤脾胃，痰湿内生，随气上下，浸淫脉中而成，大量的人群研究及动物实验亦证实，高脂血症在冠心病的发病过程中扮演着重要角色，故究其根源“痰浊”乃“胸痹心痛”发病的重要病理因素，痰浊日久不化，阻隔血行，日久生瘀，瘀血内停反过来又致津液生、化、布散障碍，聚而成痰。痰、瘀胶着不化，阻闭于心包络则致胸痹心痛，《证治汇补》曰：“气郁痰炎，忧恙则发，心隔大痛，次 走胸背”，对本病的痰热病机作了深刻的描述，“痰热”乃胸痹心痛之病发生、发展过程中的主要病理因素。故胸痹治疗，以清化包络之痰热瘀滞为基本治法。

在用药方面，本研究通过对212 首程师治疗冠心病方剂用药进行频数统计发现，出现频次≥ 80 次的中药共15 味，其功效大致集中在清热、化痰、疏肝、活血四大方面，其中法夏辛开散结，消痞化痰，为治疗痰热阻滞心胸的常用药，对212 首方分析发现程师临床治疗冠心病，半夏的使用率高达100%，现代研究证实半夏制剂可显著降低其血清TC、LDL-C 的水平，且具有抑制血小板聚集的作用[10-11]，对冠心病具有显著治疗作用；在遣方方面，程师基于多年临床实践经验，在《重订通俗伤寒论》原方“柴胡陷胸汤”的基础上加减，形成由小柴胡和陷胸汤组合而成的新柴胡陷胸汤，合用活血化瘀之丹参饮，名“柴陷丹参饮”广泛运用于临床辨证属于气郁痰热，心脉不畅之胸痹心痛患者，收效良好。对程师治疗冠心病212 首方进行频次统计，证实柴陷丹参饮在212 首方中使用频次高达59次，占比27.83%。其中小柴胡汤治在少阳，位在胸胁，其主药柴胡苦辛平，主入肝胆，调畅气血，行肝经逆积之气，《雷公炮炙论》云：“心痛欲死，速觅柴胡”，为解郁调气之要药；黄芩苦寒，善清上焦之热；半夏苦辛散结，化痰消痞，为治痰热阻滞心胸之良药；党参、甘草合用，益气健脾，调和营卫，补益正气；小陷胸汤方出《伤寒论》，方中瓜蒌皮甘寒质润，《名医别录》中记载瓜蒌 “主胸痹，悦则人面”，黄连味苦性寒，半夏苦辛温燥，诸药合用清痰热，开胸结；合用丹参、木香、砂仁，取丹参饮之义，活血行气、祛瘀止痛。三方合用，诸药配伍，共奏清热豁痰，开胸散结，活血化瘀之功。现代药理学研究亦证实，柴胡可通过影响体内长链脂肪酸、肉碱等代谢产物的水平，改善心血管系统的功能，其有效成分柴胡皂苷具有显著的抗炎作用，显著抑制三磷酸腺苷诱发的血小板聚集，与阿司匹林作用相当，且以剂量依赖抑制内 源性花生四烯酸生成血栓素[12-14]；瓜蒌有扩冠、改善血管功能、降低血清胆固醇、抗血小板聚集等功能，可通过减少炎症递质及氧自由基水平，发挥保护缺血缺氧心肌的作用，可用于防治心脑血栓性疾病[15-16]；丹参具有改善微循环、抗炎作用，可改善心肌收缩力，增加冠脉血流量降低心肌耗氧量，具有抑制脂质过氧化等多种作用[17-18]，用方频次排名第二的柴陷丹参饮合失笑散亦体现程师临床治疗冠心病患者注重“清化痰瘀，疏通包络”之观念。

3 益气养阴，标本兼治

冠心病的发病多集中在中老年人群，本研究统计，分布在60-69 年龄段的患者占比最高，符合发病流行学特点。“人过四十，阴气自半”随着年龄的增长，气阴暗耗，元气虚损，成为胸痹心痛之病发生的重要内在因素，另一方面痰热瘀血胶着日久亦可耗散心气，化热伤阴，临床上存在不少气阴两虚、痰热瘀阻复合证的患者，其本质为本虚标实，治疗在清热化痰，调畅气机的基础上，亦注益气养阴，标本兼治，基于此，程师在古方基础上组成生脉陷胸汤，很好地化解气阴亏虚与痰热瘀阻共存的矛盾病机，对212 首临床方剂使用频次统计证实，生脉陷胸汤及其合方生脉陷胸汤合丹参饮、生脉陷胸汤合失笑散均排在方剂使用率前10 名，总占比为12.27%。生脉馅胸汤方中人参之甘温补气补阴，麦冬甘寒补心阴，五味子酸温敛心气，三药合用气阴并补，合小陷胸汤共奏益气养阴，清热化痰之功。药理学研究证明生脉散可改善血脂代谢，清除氧自由基，在一定程度上可减轻心肌缺血导致的再灌注损伤，同时具有维持内皮功能稳定的功效，对冠心病患者有益处[19-21]。

4 善用药对，随证加减

程师临床用药善用药对，因人施药，随证加减，灵活变通。通过对212 首方统计可发现一些程师临床治疗冠心病常用药对及一些临证加减规律。

基于关联规则对高频中药进行统计分析，得到支持度排名前三的三组药对，分别是：（郁金-石菖蒲）、（蒲黄 -五灵脂）、（砂仁-木香）；郁金-石菖蒲取菖蒲郁金汤之义，郁金行气解郁，凉血祛瘀，清心化浊，石菖蒲化痰浊，开心窍，和脾胃，二药合用，相得益彰，疏郁滞，化痰瘀，多用于冠心病痰瘀胶着不化、心脉不畅之人；蒲黄 -五灵脂此乃失笑散，五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，《本草经疏》注其“长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛……在所必用”，可治心腹、胸胁诸痛，蒲黄亦入血分，《本草正义》曰其“以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”，二药相须为用，活血祛瘀，散结止痛，常用于胸痹心痛之瘀象明显之人；砂仁-木香，砂仁辛温，主入脾胃经，化湿开胃，理气温脾，木香苦泄温通，芳香气烈，亦入脾胃经，为宣泄三焦之要药，两药合用，可行脾胃之气滞， 临床常用于冠心病患者伴有胃肠道症状者，谨遵“心胃同治”之法，亦用于心绞痛由饱食所诱发者。

对212 首有效处方中排名前20 味的药物进行聚类分析，得到程丑夫教授治疗冠心病的常用中药10类。第 1 类：酸枣仁，酸枣仁乃安心治不寐之圣药，养心补肝，临床伴虚烦不寐者多加用；第 2 类：茯苓、杏仁，取茯苓杏仁甘草汤之义，《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹 ，胸中气塞 ，短气 ，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，临证胸痛甚轻 ，或者不痛 ，而以气塞或短气较显著者可加用；第 3 类：石菖蒲、郁金，取菖蒲郁金汤之义，痰热瘀血互结、心脉不畅者可加；第 4 类：五灵脂、蒲黄，乃失笑散，瘀血停滞，疼痛明显者可配合使用；第 5 类：川芎，《本草汇言》言其为“血中气药”，功善止痛，为气滞血瘀诸痛之要药，善治心脉瘀阻；第 6 类：贯叶金丝桃，性味辛寒，主入肝经，疏肝解郁，可解心胸郁闷，临床处方加用可增强其调畅气机之功；第 7 类：全蝎，专入肝经，性善走窜，通络止痛，对于心绞痛发作频繁，日久不解者可用；第 8 类：甘草、柴胡、黄芩，柴胡配黄芩这一药对首载于 《伤寒论》中的经典方小柴胡汤，二药相伍，调和表里，和解少阳，升清降浊，畅达气机，为程师治疗少阳证之胸痹心痛常用药对；第9 类：丹参、木香、砂仁，为丹参饮改檀香为木香，主治血瘀气滞，心胃诸痛；第10 类：瓜蒌皮、黄连、党参、法夏，包含小陷胸汤，化痰热，开胸结，为程师治疗胸痹心痛之基础方。临床可根据患者具体情况，灵活加减运用。

总 结

冠心病发病率居高不下且有上升趋势，严重威胁着人类的生命安全，在西医药物、介入、外科手术治疗之余，中医药在冠心病治疗领域发挥着越来越大的作用。程丑夫教授在多年临床实践基础上，认为本病乃属少阳证，与少阳枢机不利有关，痰热贯穿本病发生、发展的全过程，为主要病理因素，气阴不足为其内在因素，治疗以和解少阳、畅达肝胆气机、清热化痰为主，标本兼治，亦不忘益气养阴。本研究依托古今医案平台系统，通过对程丑夫教授门诊治疗冠心病的212 首有效方剂相关数据进行多方位、多平面的统计分析，初步挖掘了程丑夫教授中医药治疗冠心病的组方用药及治疗规律——以“调畅气机、清化痰瘀”为治疗核心，临床注重固护气阴，标本兼治，用药多以苦辛甘、温性为主，主入肝及脾胃经，柴陷丹参饮为其临床常见方，深刻体现了其组方源于经典并结合自身诊疗经验在继承中不断创新的特点。相较于传统的口口相传的继承方式，通过数据挖掘的方式总结和传承名老中医经验不失为一种更客观、更具象的方式。然而，纵观本次研究，亦有其不足之处，本研究录入的样本量不大，仍需不断实践，探索冠心病中医药治疗新思路，以期对临床治疗本病有所借鉴。