刘俊伶,赵 丽,蔡 莉,兰 芳,李 雪

(陆军特色医学中心放射科，重庆 400042)

急危重症患者的病情发病急骤，病情危重，变化迅速，具有特殊性和时效性。CT检查因扫描速度快，范围大，定性、定位准确等特点，已经成为该类患者检查的重要方式。近几年来急危重症CT检查的比例不断升高，极少数医院有专用急危重症CT检查设备，常规患者与急危重症患者共用检查设备现象普遍，经常会出现常规患者与急危重症患者或同一时间多名急危重症患者检查协调困难的问题，急危重症患者无法在限定时间内完成检查，导致等待时间长、等待中突发病情变化等不良事件发生，存在安全隐患。目前国内外已有急诊分诊依据、标准和指南[1-3]，但尚无急危重症患者CT检查分检评估方案。影像科护士主要沿用经验模式安排患者的优先检查秩序，尚未形成统一的分检方案。因此，有必要建立一个简单易行的急危重症CT检查分检评估方案。本研究以急危重症危险程度为核心，以急诊分检标准为参考依据，结合该类患者CT检查的特征，采用德尔菲专家咨询法，最终构建了急危重症患者CT检查分检评估方案并初步应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1函询专家

选取20名临床护理专家。纳入标准：具有本科及以上学历，主管及以上专业技术职称；三级医院影像护理或临床工作经验≥10年；愿意参加本研究，并保证在课题开展期间完成2轮函询。专家来自湖北、江西、广东、广西、安徽、黑龙江、重庆7个省市，平均年龄(45.26±7.16)岁；平均工作年限(25.66±7.79)年；平均管理年限(11.53±6.98)年；职称：主任护师6名，副主任护师9名，主管护师2名，主任医师1名，副主任医师2名；专业领域：影像护理16名，急诊护理专家1名，临床医疗专家1名，影像诊断专家2名。

1.1.2应用对象

2019年4月开始对重庆市某三级甲等医院31名影像科护士进行评估方案的培训，并将分检评估方案用于实践。采用便利抽样法，选取2018年6-12月308例急危重症患者作为实施前组，2019年4-10月的324例急危重症患者作为实施后组。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1分检评估方案的构建

1.2.1.1成立研究小组

本研究小组由8名成员组成，包括影像科护士长1名，影像科主管护师2名；脑卒中中心、胸痛中心、创伤中心副主任以上医师共3名；急诊科护士长1名；统计专家1名。小组成员负责临床资料收集，基线调查；查阅文献、设计函询问卷；遴选专家，发放并收回问卷，根据专家意见修改评估指标；整理、统计和分析专家提出的意见和建议；调整急危重症患者CT检查分检评估方案。

表1 两组一般资料比较

1.2.1.2编制问卷框架

通过文献研究、小组讨论及临床预调研等方法，初步构建急危重症患者CT检查分检评估方案专家函询问卷框架，由4部分构成，包括：(1)致专家信，研究目的、填表说明及要求等；(2)分检评估指标表，含5个一级指标，32个二级指标，18个三级指标。按照Likert5级评分法对每个条目的重要性进行评分，并设有指标修改、删除和条目增加栏，专家根据自己的理论知识和实践经验对每个条目进行判断，并作为下一轮咨询内容修正的依据。(3)专家基本情况调查表，性别、年龄、职称、学历、工作年限等。(4)专家权威程度评价表，包含对本研究的判断依据，对内容的熟悉度。考虑到研究范围的专科性强，故将对内容的熟悉度分为对咨询内容、CT检查分检和对卫生健康委员会行业分诊标准的熟悉度。第二轮函询问卷根据第一轮分析结果及专家相关意见修改后形成。

1.2.1.3专家函询

采用电子邮件和面呈的方式进行2轮专家函询，函询周期14天/次，2轮对量表条目重要性进行评分。每轮咨询后根据专家评分计算出各指标的重要性评分均值和变异系数。指标筛选标准：根据重要性赋值均数(<3.5)、变异系数(<0.250) 并结合专家意见删去或修改不符合条件的指标[4]，最后形成急危重症患者CT检查分检评估方案。

1.2.2分检评估方案的初步应用及效果评价

1.2.2.1标识管理

根据评估方案内容，设计分检评估方案公示图，包含分级病种、潜在危险情况、分级颜色及响应时间等，张贴在候诊区域；设计患者风险级别提示标识，包含分级颜色及响应时间，贴在检查申请单上，起警示作用。

1.2.2.2影像科护士培训

(1)理论知识培训。常见急危重症疾病种类、临床表现、危急征象等，使影像科护士全面掌握CT检查的分检评估内容。(2)情境模拟病例演示。主要用于分检流程的培训。模拟2种常见流程(患者堆积情况下急危重症患者检查的分检流程和同时多种急危重症患者检查的分检流程)，每次演练结束后进行小组讨论和总结，以优化分检流程。

1.2.2.3人员配置

依据本院护士分层管理，N3级及以上护士担任导航护士，主要负责影像检查患者的接待、分检评估，快速识别急危重症患者，如有疑问及时与临床医生、影像科医技护和患者进行沟通，确定检查的优先次序和检查方式，安排检查设备，检查单上贴分检标识。

1.2.2.4评价指标

(1)各级患者等候检查平均耗时：不同级别的急危重症患者从到达CT室到检查所消耗的时间。计算方式：每个级别急危重患者检查耗时总和/每个级别急危重患者检查例数。(2)检查及时率：急危重症患者在不同级别限定时间内完成检查。计算方式:限定时间达标例数/检查总例数×100%； (3)患者病情变化发生率：患者在整个检查过程中发生病情变化需要实施护理监护或抢救的情况。计算方式：病情变化例数/检查总例数×100%。(4)满意度：使用《临床医生满意度调查表》，内容包含：检查等待时间和检查等待顺序的满意程度；分为非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意5个等级。计算方式：(满意人数+非常满意人数)/调查总人数×100%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家的积极性及权威程度

两轮专家函询均发出20份问卷，问卷回收率均为100%。专家的权威程度用专家权威系数表示，第1轮专家熟悉系数为0.730，判断系数为0.807，权威系数为0.768。第2轮分别为 0.790、0.957、0.873。

2.2 专家意见的集中程度

2轮专家咨询后，各级指标的变异系数为0.01～0.11，专家对于指标的认同度高。

2.3 专家意见的协调程度

2轮咨询肯德尔和谐系数分别为0.384、0.538，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.4 函询结果

通过2论咨询，删除二级指标条目2项、三级指标条目10项，修改一级指标条目1项，增加二级条目2项。最终确定一级指标5项、二级指标30项和三级指标8项的急危重症患者CT检查分检评估方案,见表2。

表2 急危重症患者CT检查分检评估方案(第2轮)

续表2 急危重症患者CT检查分检评估方案(第2轮)

2.5 初步应用效果

2.5.1不同级别急危重症患者等候检查平均耗时及检查及时率比较

CT检查分检评估方案应用后，不同级急危重症患者等候检查平均耗时均短于应用前，检查及时率均较应用前提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 不同级别急危重症患者等候检查平均耗时比较

表4 不同级别急危重症患者检查及时率比较[n/n(%)]

2.5.2患者病情变化发生率比较

分检评估方案应用后发生率从应用前的1.3%下降到0(χ2=4.235，P<0.05)。

2.5.3临床医生的满意度比较

分检评估方案应用后临床医生满意度均较应用前有提升，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 分检评估方案应用前后临床医生满意度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 急危重症患者CT检查分检评估方案具有较好的可靠性

专家的选择对于基于德尔菲法的科学研究具有关键性意义[4]。本研究选取全国7个地区专家20名，所有专家熟悉CT检查分诊工作，具有学科代表性。在德尔菲咨询法中，问卷回收率≥70%为积极性高[5]，而本研究2轮函询专家的有效问卷回收率均为100%。一般认为专家权威系数(Cr)≥0.7为可接受信度[6]，而本研究有较高的专家权威系数0.873。专家对于急危重症患者CT检查分检评估方案的认同度高，咨询结果较为可靠。

3.2 急危重症患者CT检查分检评估方案特点分析

本研究依据国家卫生健康委行业标准及相关文献，经专家咨询构建了此分检评估方案。方案涵盖级别、响应时间、分级颜色、疾病种类、潜在危险情况5个一级指标，权重分别为0.207、0.207、0.204、0.204、0.177。通过权重的设置，说明级别与响应时间同等重要，考虑到急危重症患者CT检查的时效性，分检评估方案应简单易行、方便、快速，因此，在急诊预检5级[7]基础上简化为3级。如果同一时间段有多个患者检查，将无法在规定时间内完成，因此，本研究按照等级医院评审标准要求确定响应时间，一级5 min内，二级10 min内，三级15 min内开始检查，保证这些患者能够在规定时间内完成检查。专家认为，颜色鲜艳的分级标识可带来强烈、醒目的视觉感受[8]，由于放射科检查患者多，易导致护士对患者的评估不及时，用红、黄、蓝为分级颜色有助于提示护士快速安排患者检查。目前CT成为多发伤、胸痛三联征、急性缺血性脑卒中及其他疾病的首选检查方法，为疾病的诊断提供了丰富信息[9-12]。鉴于此，结合脑卒中中心、胸痛中心及创伤中心的疾病对CT检查的需求度，同时参照国家卫生和计划生育委员会办公厅发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中急危重症伤病的种类，将“疾病种类”作为一级指标，当患者到达影像科，护士通过阅读检查单获取临床怀疑的疾病种类进行分检。同时结合改良早期预警评分(MEWS)、标准早期预警评分(SEWS)和美国急诊严重指数(ESI)[13]，增加一级指标“潜在危险情况”，可以通过生理参数(脉搏、收缩压、呼吸、意识、氧饱和度、疼痛等)[14-15]的变化来预测、判断患者的病情是否稳定，短时间内有无发生病情变化的可能，确定患者是否可以耐受注射碘对比剂和检查。在专家咨询结果中，一级指标“疾病种类”与“潜在危险情况”的权重分别为0.204、0.177，说明在分检评估时“疾病种类”优先于“潜在危险情况”。但若患者“疾病种类”的分检级别低于“潜在危险情况”的分检级别则以较高级别进行分检检查，如三级指标中将“疼痛7～10分评一级”的原因是该类患者疼痛剧烈，提示病情严重随时可能发生变化，可提示护士当“疾病种类”未达到一级，而患者疼痛达到7～10分时按照一级响应时间安排检查，因此“潜在危险情况”与“疾病种类”为互补关系。

3.3 急危重症患者CT检查分检评估方案的构建有较好的临床应用意义

国内常存在因急诊与平诊患者共用CT资源而影响检查秩序及患者安全的矛盾，护士快速的分检评估，获得平诊患者的配合，减少患者之间、护患之间的矛盾至关重要。通过对影像科护士进行理论知识培训及不同场景情景模拟演练，提升了护士积极主动评估急危重症患者的意识，能快速识别急危重症患者并准确判断检查的优先顺序，结果显示各级患者候诊时间均有缩短。优化分检流程后，急危重患者检查及时性从83%提高到96%(P<0.01)，患者病情变化发生率从1.3%下降到0(P<0.05)。导航护士具备专业性、合作能力、交流能力、教育能力[16]，及时有效地与临床医生沟通，使临床医生对检查等待时间的满意度从83%提高到96%，对患者检查顺序的满意度从85%提高到95%，差异均有统计学意义(P<0.01)。分检评估方案有利于充分利用CT室的资源，提高护士工作效率，改善各级患者检查的时效性，提高了临床医生的满意度，保障了急危重症患者检查的安全性。

本研究构建了一个符合我国国情、简便、科学、可量化的急危重症患者CT检查分检评估方案，弥补了目前国内影像科急危重症患者CT检查存在的不足，为护士对急危重症患者的分检评估提供了客观依据，确保了急危重症患者检查有序和安全。该方案已逐渐得到同行认可，但因临床应用时间尚短，还需在以后的实践中持续改进。