庞文杨，吴小候

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

根据美国最新统计，前列腺癌为发病率第1的男性恶性肿瘤[1]。但由于前列腺癌早期症状隐匿，且不同地区前列腺特异抗原(PSA)筛查存在差异，我国前列腺癌初诊患者人群中高危患者比例较高且10年无病生存率与西方国家相比仍有较大差距[2]。不同研究中对于高危前列腺癌的定义不同，本研究采用《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》标准[3]，即符合高危前列腺癌的要求为满足以下3个条件之一：PSA>20 ng/mL，临床分期≥T2c，Gleason评分≥8分。关于高危前列腺癌的治疗，目前尚无统一标准，其中手术与辅助治疗是重要手段。本研究回顾性分析新辅助内分泌治疗(NHT)对于高危前列腺癌的早期治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院在2017年1月至2020年1月诊治的175例行前列腺癌根治术(RP)的高危前列腺癌患者临床相关资料。将术前行NHT的患者分为NHT组，直接行前列腺癌根治术的分为对照组。NHT组共85例，平均年龄(68.82±6.45)岁；对照组90例，平均年龄(68.78±6.17)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)经病理检查结果诊断为前列腺癌并且满足高危前列腺癌要求；(2)诊疗方案均由同一组医生制订并实施；(3)临床资料及随访信息齐全。排除标准：(1)既往行放疗、化疗；(2)基础疾病严重不能耐受手术或对手术及预后造成明显影响；(3)术前有其他器官恶性肿瘤；(4)盆腔及膀胱颈手术史；(5)资料不齐全及失访者。

1.3 治疗方法

NHT组：口服雄激素拮抗剂比卡鲁胺50 mg,每天1次；促黄体激素释放激素类似物(戈舍瑞林3.6 mg,亮丙瑞林3.75 mg，皮下注射，每隔28 d 1次)；然后入院行RP。对照组在经直肠前列腺穿刺活检术后4～6周返院行RP。两组患者均由同一组医生完成手术，均在腔镜下进行，包括机器人辅助腹腔镜下RP与普通腹腔镜下RP，具体步骤参照文献[4]。NHT组所有患者均需在经直肠前列腺穿刺术前及RP前分别检测总前列腺特异抗原(tPSA)和游离前列腺特异抗原(fPSA)、盆腔磁共振(MRI)、发射型计算机断层扫描仪(ECT)进行骨扫描；采用TNM分期(2017AJCC第八版)进行评估。使用2016版WHO前列腺癌Gleason评分系统进行病理组织学分级。

1.4 观察指标

(1)NHT组治疗前后前列腺体积、PSA变化情况及治疗后PSA水平与切缘阳性率关系；(2)NHT组与对照组手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间、切缘阳性率、术后尿控、病理Gleason评分变化情况；(3)尿控恢复需满足24 h不需要或只需要1片尿垫；(4)前列腺体积通过公式：前列腺体积=0.52×上下径(cm)×左右径(cm)×前后径(cm)计算得出。用前列腺MRI测定三径线大小。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 NHT组治疗前后PSA值与前列腺体积比较

不同时间NHT后前列腺体积、PSA值均较治疗前明显减小,且下降的程度和NHT治疗的时间相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 NHT组治疗前后PSA值与前列腺体积比较

2.2 NHT组治疗后不同PSA水平与切缘情况比较

PSA<0.1 ng/mL共20例，切缘阳性1例(5.00%)，切缘阴性19例(95.00%)；PSA≥0.1 ng/mL共65例，切缘阳性2例(3.08%)，切缘阴性63例(96.92%)；切缘阳性率与治疗后PSA水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者围术期指标比较

NHT组较对照组术前PSA值与前列腺体积更小，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间上差异无统计学意义(P>0.05)；但NHT组的手术时间更短、切缘阳性率更低、术后尿控功能恢复更好、Gleason评分下降者更多，差异有统计学意义(P<0.05)。其中NHT组术后标本出现5例提示未见癌组织，其中1例局部提示前列腺上皮内瘤变。见表3。

表3 两组患者围术期指标比较

3 讨 论

随着我国经济的快速发展、人口老龄化加剧及PSA筛查的普及，前列腺癌的发病率上升速度较快，成为老年男性健康的重要威胁；但是与欧美有很大的不同，由于前列腺癌筛查普及在我国并不完善，新发前列腺癌高危患者比例居多[5-6]。依据当前的研究，前列腺癌对于高危前列腺癌患者来说仍是首选治疗方案[7]，原发灶的切除，可以减少肿瘤生长过程中产生的各种生长因子及循环肿瘤细胞，有利于肿瘤局部控制，降低转移风险[8]。在最近的临床试验中，NHT发挥着越来越重要的作用；目前使用的NHT方案为去势药物加抗雄激素药物，但由于可能存在NHT无效，延迟手术时机、增加手术并发症及过度治疗等潜在缺点，对于高危前列腺癌术前NHT的作用目前仍存争议。NAIKI等[9]认为NHT的治疗时间8个月比3个月效果更好，但目前关于NHT的最佳时间仍未有一致结论，治疗时间过短可能无法达到最大雄激素阻断要求，而时间过长又可能延误手术时机。GLEAVE等[10]在研究中观察到NHT 1个月后PSA水平降低84%，治疗3～8个月后PSA水平又降低52%，表明NHT治疗过程中PSA下降分为两个阶段，前3个月左右是PSA下降速度较快的阶段，其阻断了雄激素调控PSA合成；下一阶段是PSA缓慢下降阶段，表明肿瘤的体积或肿瘤细胞的负荷降低，分泌PSA明显减少。本研究中NHT组85例患者经过治疗后PSA值与前列腺体积均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，下降的程度和NHT治疗的时间相关，与上述研究一致。有学者指出NHT后PSA水平高低可能与切缘阳性率相关，本研究发现治疗后 PSA 水平(PSA<0.1 ng/mL)与切缘的阳性无明显差异，表明较低 PSA 水平与切缘阳性无明显关系，因此无需 PSA 降到小于 0.1 ng/ mL以下再手术治疗。SHELLEY等[11]进行meta分析显示，NHT治疗对病理结果改善有帮助；JOUNG等[12]在经过NHT治疗后111例高危前列腺癌患者的术后标本中发现6例(5.4%)没有任何肿瘤残留。本研究中NHT组Gleason评分降低的有33例，其中5例术后标本未见癌残留，与上述研究一致。HU等[13]进行回顾性研究分析，发现NHT组的手术时间、失血量及手术切缘阳性率明显下降。而MA等[14]研究发现NHT虽然可以降低手术难度、缩短手术时间和术中出血及改善患者的术后恢复情况；但是它对前列腺癌的分期或切缘阳性率的情况并没有改善。姚裘等[15]指出RP中对神经血管束(NVB)的保留对于术后勃起功能恢复至关重要。本院在实践过程中虽然发现NHT组患者经过治疗后，解剖层次较对照组不清晰，特别是在游离输精管与精囊时粘连较为严重，但是本研究发现NHT治疗后行前列腺癌的患者比直接行前列腺癌的患者手术时间更短，切缘阳性率更低，说明NHT后前列腺及瘤体的缩小在导致前列腺与精囊腺及周围组织发生粘连的同时，也增大了手术空间，使部分直肠界限不清的患者再次出现前列腺侧边界轮廓清晰，有利于NVB及功能性尿道保留，从而降低手术难度，使患者在切缘阳性率、术后尿控恢复方面获益。对于NHT能否降低生化复发率及使患者总体生存期获益，目前尚无一致结论。YEE等[16]的一项随机前瞻性试验进行8年随访发现NHT对生化复发率没有改善作用，NHT组生化复发率为20%，而对照组为22%。SCOLIERI等[17]认为NHT治疗不能使前列腺癌患者生存获益，而BERGLUND等[18]则认为NHT治疗可以提高无进展生存率及总体生存率。

综上所述，NHT可以降低高危前列腺癌患者手术难度、缩短手术时间、提高患者早期尿控、减少切缘阳性率，改善Gleason评分甚至达到病理缓解；但因本研究受限于回顾性、单中心、样本量较小及随访时间较短，术后生化复发率还在随访中，NHT能否延长患者总生存期仍需临床研究证实，选择NHT前需根据具体情况进行评估。