栗景坤 王心雨 李 习 王 超 刘美娜

1 哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，150081 黑龙江 哈尔滨；2 首都医科大学附属北京儿童医院大数据和工程研究中心，100046 北京

1990年到2017年，中国在医疗卫生可及性和质量指数方面取得了重大进展[1]，尤其是2000年之后加快了这一步伐，体现出政府为实现全民健康覆盖所做出的巨大努力。然而有证据显示中国在地方水平上，个人医疗卫生可及性和质量仍然存在很大的差异[2-3]。因此，发现及缩小差异、改善服务区域内所有患者的治疗质量成为医务工作的迫切需要，包括提供及时、公平、高效、安全和以患者为中心的医疗服务；同时也应重视对现有医疗资料的有效利用，做到在不增加患者疾病负担的基础上获得最好的治疗结局[4-5]。

我国自2009年始启动了治疗质量改进计划，并建立了特定(单)病种监测系统，旨在监测和提高特定疾病的治疗质量。分3批包括急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)等11种疾病进入监测系统，所有病种的质量监测评价指标均由权威专家制定。本文重点关注STEMI的治疗质量，利用STEMI评价指标和综合质量得分，分析2011年至2017年STEMI治疗质量的宏观概况、微观趋势及变异，为改善STEMI的治疗质量奠定基础[6-8]。

1 资料与方法

1.1 数据提取

数据提取自“国家医疗质量管理与控制信息网(www.ncis.cn)”：特定(单)病种质量监测系统2.0。特定(单)病种质量监测系统是依据国家卫生计生委发布的第①、②、③批11个病种质量指标，来规范临床诊疗行为，实施临床精细化管理，对病种结构(基础)质量、过程(环节)质量和结果(终末)质量进行控制的信息化平台。

本研究提取2011年至2017年STEMI患者的数据。排除标准：(1)每年上报患者数少于20的医院；(2)在登记医院接受治疗前曾于其他医疗机构接受初步检查和治疗的患者；(3)诊断年龄小于18岁的患者；(4)住院时长超过120天或少于1天的患者。

1.2 治疗质量指标

纳入的质量指标选自《国家医疗服务与质量安全报告》中STEMI治疗指南Ⅰ类推荐的STEMI质量监测核心指标，12项STEMI治疗质量指标见表1。

1.3 统计学方法

根据每个STEMI指标的定义计算每年的使用率，使用率随时间变化的趋势采用Cochran-Armitage test进行检验；基于分母权重法计算医院每年STEMI治疗质量的综合得分，利用中位数(M)和四分位数间距(IQR)描述STEMI治疗质量的平均水平及医院间的变异；以2011年平均综合得分作为参照组，采用Kruskal-Wallis秩和检验进行综合得分的比较，并用Dunnett法校正P值；统计分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0软件处理，检验水准α=0.05。

表1 STEMI治疗质量评价指标

2 结果

2.1 纳入医院和患者情况

在2011年至2016年间，2013年共350家医院及36 177例患者纳入统计，纳入的医院数及患者病例数最多；2014年纳入的医院数及患者数均最少，分别为274家医院和26 598例患者；由于提取数据时间截至2017年6月，故2017年纳入医院及患者数较少，分别为192家医院和10 572例患者。见表2。

表2 纳入医院和患者人数

2.2 STEMI治疗质量指标使用率

在STEMI 12项指标使用率中，8项指标使用率呈升高趋势，3项指标使用率明显降低，1项指标使用率差异无统计学意义。

使用率呈升高趋势的8项指标中，到院90 min内实施PCI治疗(STEMI-2)增幅最大，2017年达到了69.92%，相比2011年增加了11.94个百分点；其次为到院即刻使用阿司匹林或氯吡格雷(STEMI-1)，相比2011年使用率增加了7.51个百分点；在住院期间和出院后使用氯吡格雷/阿司匹林(STEMI-5/9)的使用率分别上升6.13个百分点和5.36个百分点；在医院和出院后使用他汀类药物(STEMI-7/11)、出院后继续使用β-受体阻滞剂(STEMI-8)的使用率也略有增加；戒烟、健康咨询和二级预防教育(STEMI-12)，在调查期间始终保持较高使用率。

在使用率下降的3项指标中，到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(STEMI-3)降幅最大，从2011年的83.28%降至2017年的54.66%，下降了28.62个百分点；住院期间和出院后使用ACEI/ARB(STEMI-6/10)的使用率均有下降，但幅度较小。在住院期间使用β-受体阻滞剂(STEMI-4)的情况每年均保持较高水平，使用率差别无统计学意义。见表3。

表3 2011—2017年STEMI质控监测指标使用率 单位：%

指标使用率2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年绝对增长量PSTEMI-152.3452.8654.0050.6949.3256.0959.857.51<0.001STEMI-257.9852.6754.6060.8660.6667.0469.9211.94<0.001STEMI-383.2881.1782.4853.2544.7855.7154.66-28.62<0.001STEMI-499.0398.6998.8599.0199.1598.8499.110.08 0.067STEMI-588.5286.8488.4988.7691.6492.8093.885.36<0.001STEMI-686.6984.8985.4682.9380.8683.2083.71-2.98<0.001STEMI-796.7896.6397.0498.1498.5598.4198.691.91<0.001STEMI-895.8195.8197.1096.9096.2196.4796.871.06<0.001STEMI-986.7885.4887.5287.8889.1790.9592.916.13<0.001STEMI-1084.2783.2183.8981.3278.9081.4081.11-3.16<0.001STEMI-1194.9395.0396.5096.6495.9496.4796.681.75<0.001STEMI-1298.4898.8797.6498.2799.2399.2999.390.91<0.001

2.3 STEMI治疗质量综合得分的趋势与变异

STEMI治疗质量综合得分在2011年到2013年间略有上升，且维持在较高水平；在2014年和2015年得分有所下降，后2015年至2017年持续上升，但仍未达到2011年的水平；且STEMI治疗质量综合得分在7年间的变化差异无统计学意义。2011到2013年医院STEMI综合得分变异程度逐渐缩小，IQR在2011到2013年分别为8.81%、8.57%和7.13%；自2014年开始综合得分差异程度增加，2015年IQR增加至12.95%；2015到2017年，变异程度呈略有缩小，2017年IQR为11.62%，仍大于2011年的8.81%。见表4。

表4 2011—2017年STEMI治疗质量综合得分 单位：%

注：以2011年平均综合得分为参照，其余年份平均综合得分变化是否具有统计学意义。

3 讨论

从2011年到2017年STEMI单指标使用率上可以发现，STEMI多数质量指标有显著上升趋势，其中到医院90 min内进行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗(STEMI-2)在所有质量监测指标中增幅最大。近年来，PCI治疗已作为再灌注治疗的首选方法被反复强调[9]，2010年STEMI诊断和治疗指南指出，有条件进行PCI的医院，在需要接受再灌注治疗的患者到达医院90 min内，立即进行PCI治疗[6]。2013年在更新的指标体系中，要求应迅速对急性STEMI患者实施再灌注方案，可以保证更多患者不错过最佳救治时机[10-11]。少数指标有明显的下降趋势，降幅最大的指标为STEMI的到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(STEMI-3)。有研究表明高龄会影响β受体阻滞剂的早期应用[12-13]，并且β受体阻滞剂的目标剂量个体差异较大，部分医生在给予药物时，可能会担心药物副作用，所给出的剂量低于有效剂量，导致该指标使用率随时间呈下降趋势[14-15]。

STEMI治疗质量的综合得分从2011年到2017年趋势变化不明显，但医院间综合得分的变异程度有扩大趋势。分析可能的原因有：第一，研究表明我国不同地区医院的信息化水平存在较大差距，部分地区医院受限于电子病案信息化和系统统计分析的影响，反馈治疗质量不及时，致使其综合得分和信息化程度较高的医院间的差异变大[16]；第二，很多医院质量管理与控制的方法比较单一，局限在病案书写规范检查，进行本院数据的分析和反馈主要集中在床位周转率、患者住院天数和花费等效率指标；第三，对循证医学证据和指南推荐的指标理解不深刻，没有形成自己的单病种过程指标信息系统，缺乏单病种相关质量信息的分析、上报和反馈，致使医院和医生不能实时获悉自己的治疗质量，很难实现有针对性的提升，导致医院间综合得分差异变大。

综上，为提高STEMI治疗质量可以考虑以下措施。在医院层面上，将单病种质量管理与控制工作制度作为治疗质量管理制度的重要组成部分，持续加强医务工作人员质量管理意识，规范临床医生的诊疗行为，不断提高临床医务人员对质量指标的认识，缩小临床实践与循证医学证据和指南之间的差距；通过每年国家年度填报结果反馈，横向、纵向进行比较，查找自身不足，并有针对性地进行改进。在国家层面上，STEMI治疗质量评价指标及其标准在单病种监测系统中应不断更新，增加参与评价医院的数量，扩大监测覆盖面；加强医院信息化水平，利用信息化手段统计、分析、反馈单病种相关质量监测信息，形成建立指标体系→收集数据→分析数据→得到结果→反馈结果→找出原因→进行干预→再收集数据的闭环机制，为全面提升中国的STEMI治疗质量奠定基础。