董小久 习玲

(1.山西医科大学，山西 太原 030000； 2.山西医科大学第一医院老年病科，山西 太原 030000)

随着中国老年人口比例的不断提高，肌少症的发病率也越来越高，主要表现为骨骼肌质量和功能的降低，是晚期心脏病的主要特征之一。既往有研究显示，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者表现出的低握力、低股四头肌肌力、低6分钟步行距离、低左心室射血分数、低运动峰耗氧量与合并症肌少症的发生率呈独立相关[1]。同时也有越来越多的证据表明，CHF和肌少症可相互作用，导致老年患者生理功能下降，死亡率升高。由此可见，心力衰竭与肌少症有着密不可分的关联，因此早期在CHF患者中进行肌少症的筛查评估，可能有助于心力衰竭患者的危险分层，更好地指导临床。2019年亚洲肌少症最新共识已将肌少症的筛查测试纳入诊断标准，但目前中国针对肌少症筛查测试在心血管疾病中的研究尚处于起步阶段，现主要就肌少症的定义、筛查诊断、CHF并发肌少症的特点、机制及干预措施等方面进行综述。

1 肌少症

1.1 肌少症定义

肌少症也称为肌肉减少症。欧洲老年人肌肉减少症工作组(EWGSOP)于2010年首次提出关于肌少症的临床定义：建议用骨骼肌肌量和功能(肌力或活动能力)同时下降来诊断肌少症[2]。随着亚洲专家对肌少症研究的深入，2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)推出针对亚洲人群自身特征的专家共识，将肌少症定义为：与增龄相关的骨骼肌质量进行性减少和/或肌强度下降及肌肉生理功能减退的综合征[3]。2019年AWGS对于肌少症的最新修订仍保留这一定义[4]。

1.2 肌少症的诊断方法

目前肌少症的诊断方法主要是测量肌量、肌力以及步速三个方面。EWGSOP发表了一份诊断肌少症的实用指南，该指南建议使用计算机断层扫描、磁共振成像、双能X线骨密度仪和生物电阻抗来评估肌肉质量[2]。虽然这些方法可精确评估肌肉质量，但诊断过程复杂且花费昂贵，甚至可能是侵入性的，且需训练有素的专业人员，在临床实践中并非普遍可用。因此，为便于临床上快速简易地诊断肌少症，2019年AWGS对肌少症做出的最新修订中引入“可能的肌少症”这一概念[4]，仅由低肌力或低体力表现定义，主要使用简易的评分量表进行筛查，包括：SARC-F评分(≥4分)或SARC-CalF评分(≥11分)，以便达到早期诊断肌少症的目的。

1.2.1 SARC-F量表

2013年Morley开发出肌少症的快速筛查工具——老年肌少症筛查问卷(SARC-F)[5]，主要评分内容包括：肌肉力量、辅助行走、座椅起立、攀爬楼梯以及跌倒次数，总分0～10分，评分≥4分为可疑肌少症患者，<4分为正常。该筛查问卷简便且价格低廉，已在不同种族人群中得到验证。中国学者王晓英[6]也对该问卷进行了跨文化调试(表1)，为中国老年人群肌少症筛查提供了可靠的工具。

表1 SARC-F量表

SARC-F量表是首个筛查肌少症的工具。Cao等[7]在2013年运用SARC-F量表进行的横断面研究中，探讨了该量表在中国大陆老年人肌少症筛查中的应用。结果表明，SARC-F是一种诊断身体功能受损的简易工具，也是预测老年人肌少症的有效工具。此外，通过对参与者过去两年住院情况进行的相关性分析发现，SARC-F可作为住院治疗的独立预测因子。另外一项以国际肌少症工作组和AWGS作为参考标准的荟萃分析[8]也显示SARC-F量表是一种有效的筛查工具，可用于明确受试者是否应接受进一步肌少症检查。

虽然SARC-F量表得到许多研究的认可，但其涵盖的五个问题中，有四个涉及受试者的主观感受，而由于受试者对生活质量及其他社会因素的态度不同，对这些问题的回答也会有所不同，因此有研究对SARC-F量表的效度产生质疑。Kotlarczyk等[9]基于EWGSOP的标准对SARC-F进行评估，结果显示其灵敏度为18.2%～33.3%，特异度为78.7%～81.1%，认为SARC-F虽可用于肌少症筛查，但灵敏度较低。同样，Rolland等[10]使用美国国立卫生研究院基金会(FNIH)标准验证SARC-F时发现其灵敏度和特异度分别为34%和85%，认为SARC-F筛查肌少症的有效性有限。这都表明，SARC-F量表还需进一步的修改完善。

1.2.2 改良版SARC-F量表

鉴于上诉实证研究对SARC-F量表提出的质疑，有学者针对其不足之处进行了修改完善，提出改良版SARC-F即SARC-CalF量表。即在SARC-F的基础上，引入与肌肉质量具有相关性的指标——小腿围(calf circumference，CC)，女性CC≤33 cm得10分，CC>33 cm为0分；男性CC≤34 cm得10分，CC>34 cm为0分；总分0～20分，评分≥11分为可疑肌少症患者，<11分为正常。

2016年，Urzi等[11]评估了SARC-CalF量表筛查肌少症的有效性，结果显示，根据EWGSOP标准评估的肌少症在样本中占38.7%，而SARC-CalF筛查显示的肌少症患病率为36.2%，同时样本中SARC-CalF筛查显示了良好的诊断能力，灵敏度为77.4%，特异度为89.8%。另一项研究显示，SARC-F量表结合CC可将其筛查的灵敏度从29.5%提高到60.7%，诊断准确性曲线下面积从0.89提高到0.92，提示SARC-F量表结合CC可能更适合于临床快速筛查肌少症[12]。

综上所述，SARC-F量表的灵敏度低，并不是一个完美的筛查工具，而SARC-CalF量表就很好地化解了上述实证研究的质疑与分歧，提高了前者的诊断准确性，更适合应用于临床实践。

2 心力衰竭与肌少症的关系

2.1 心力衰竭并发肌少症的流行病学特点

肌少症作为老年人虚弱、残疾和死亡的强有力的预测因子，存在于5%～13%的60～70岁老人和50%的80岁老人中[13]。其中亚洲肌少症占老年人口的比例为4.1%～11.5%[14]。在SICA-HF的研究中提到与健康的老年人相比，CHF患者的肌少症患病率为20%[1]。无独有偶，Bekfani等[15]在对117例有症状的射血分数正常的心力衰竭患者进行的前瞻性研究中肌少症检出率为19.7%。可见，肌肉萎缩不仅是老龄的问题，也是慢性病的后果，通常CHF伴有的骨骼肌异常，会使得问题进一步复杂化，10%～39%的CHF患者会发展成心脏恶病质，这是一种由于肌肉消耗和脂肪组织死亡而导致体重下降的疾病[16]，对CHF患者有着显著的预后影响，18个月死亡率为50%[17]。

肌少症是一种多因素综合征，被认为是CHF相关的一个显著的健康问题，在维持活动能力和生活质量中起着重要作用。Haykowsky等[18]报道，与年龄相匹配的健康对照组相比，射血分数正常的老年CHF患者总瘦体重和腿瘦体重百分比、身体功能表现和峰值运动氧耗量显著降低。此外，反映肌肉质量的无脂肪质量指数的降低，似乎与CHF患者心脏健康负结局风险增加有关[1]。同时，von Haehling等[19]的研究数据显示，CHF合并肌少症患者的死亡风险较未合并肌少症的参照组增加两倍，肌少症是CHF患者死亡的独立预测因子。这些数据都表明，CHF与肌少症二者相互作用使老年心力衰竭患者的功能更加受限，生活质量降低，甚至可能出现残疾或死亡。因此，通过筛查量表对CHF合并肌少症的患者进行早期诊断干预可能有助于预防和推迟这些患者随后出现的不良事件。

2.2 CHF并发肌少症的机制

CHF并发肌少症的机制，目前尚不十分明确。一方面，可能是由于肌肉蛋白合成和降解稳态失衡的结果，CHF患者表现出蛋白质合成途径活性较低，同时观察到蛋白质降解过度激活。这是由于体内合成代谢激素如生长激素、胰岛素样生长因子-1和睾丸激素水平的下降[20-21]，合成降解介质包括血管紧张素Ⅱ、促炎细胞因子、肌生长抑素和糖皮质激素水平的升高[22]，这些表达变化导致细胞内信号通路活性的严重改变，使得肌肉运动能力和肌肉强度下降。此外，从组织病理学的角度来看，肌少症表现为肌纤维特别是Ⅱa型肌纤维的萎缩和死亡，线粒体等细胞器成分减少，同时伴随着肌纤维之间的脂肪组织沉积增加[23]。与骨骼肌一样，心肌同为横纹肌，故多种骨骼肌增龄性病变均可发生于心肌细胞中。此外最近的研究发现，在机体衰老过程中骨骼肌干细胞修复受损肌肉的增殖潜能和数量明显下降，使得骨骼肌分泌的心脏保护因子减少，从而减弱了其对心脏的保护作用[24]。这可能是肌少症影响CHF病变的另一方面。

2.3 CHF并发肌少症的治疗

针对CHF并发肌少症，目前并无特别有效的方法来阻止其进展。然而，运动训练、营养补充和药物治疗相结合可能会抵消此类疾患的发展。

2.3.1 运动训练

运动训练被认为是一种有效的治疗方法，对CHF合并肌少症具有良好的预后好处。由于肌少症和CHF的潜在机制似乎是共同的，越来越多的证据表明，生活方式的改变特别是定期的运动训练，可能同时改善与CHF相关的心肌和骨骼肌功能[25]。Liguori等[26]研究表明，抗阻运动是治疗和预防肌少症的一线治疗策略。同时，Suzuki等[27]的研究也支持运动训练作为CHF的重要治疗工具。由此可见，制定适当的运动方案可改善CHF患者的肌肉萎缩。

2.3.2 营养补充

除运动以外，提供足量的蛋白质和其他一些营养物质有助于保持老年人的肌肉内稳态。其中蛋白质是老年人合成代谢平衡中最重要的成分，不仅能增强肌肉质量，还能增强肌肉功能[28]。最近的研究表明，ω-3多不饱和脂肪酸具有抗炎作用，也可降低胰岛素抵抗，可能成为治疗肌少症的替代药物[29]。这些证据都表明，特定的饮食方案或营养补充可为合并肌少症的CHF患者提供治疗收益。

2.3.3 药物治疗

2.3.3.1 心血管药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂不仅能缓解心力衰竭的临床症状，减轻心室重塑，同时也被证明可通过多种生物途径对肌少症发挥有益作用，如改善骨骼肌线粒体功能、提高胰岛素样生长因子-1水平和增强胰岛素敏感性等[30]。值得一提的是，在一项评估培哚普利对老年受试者6分钟步行距离影响的双盲随机对照试验中，培哚普利提高了运动能力，其改善程度与6个月运动训练后报告的改善程度相当[31]。然而，Zhou等[32]的研究并未证实上述观点，认为血管紧张素转化酶抑制剂不能显著改善临床试验中老年受试者的步行距离或与年龄相关的肌肉力量下降。

2.3.3.2 激素药物治疗 随着对肌少症发生机制的认识，睾酮、生长激素、胃饥饿素以及肌生长抑素等一些激素药物也投入研究。(1)睾酮：最近Dos Santos等[21]的研究认为生理范围给药剂量的睾酮可能通过其合成代谢作用对CHF患者的肌少症有直接的有益作用。然而，人们担心它的各种副作用，包括增加前列腺增生和心血管事件的风险。(2)生长激素：生长激素替代治疗可通过改善蛋白质平衡和抗氧化防御双重机制预防骨骼肌减少[33]，但对于CHF患者，其临床疗效尚未得到证实。(3)胃饥饿素：被证明对恶病质患者的脂肪量和食物摄入量有显著影响，但遗憾的是对肌肉力量无影响[34]。(4)肌生长抑素：最近一项研究发现使用靶向肌生成抑制蛋白如Bimagrumab治疗超过16周的患有肌少症的老年人，肌肉质量和力量显著增加，并可改善步行速度较慢的患者的活动能力[35]。遗憾的是，这些激素药物都未经过足够规模的前瞻性随机对照试验的测试，治疗效果尚不明确，尚需更多的试验来确定其有效性和安全性。

此外，一些前沿的治疗策略如神经肌肉电刺激或使用干细胞修复骨骼肌等，也是目前CHF合并肌少症治疗方案研究的热点，但尚缺乏大量的临床试验证明。

3 小结

尽管中国目前对CHF合并肌少症方面的研究仍处于探索阶段，对其相关机制尚不明确，仍需继续深入探讨二者之间关系，但可肯定的是CHF和肌少症相互影响使得患有这两种综合征的患者要承受双重负担，病情进一步加重。因此，通过SARC-CalF量表对CHF合并肌少症患者进行早期筛查诊断，及时给予适合的干预措施，建立早期评估方法和综合治疗策略，改善肌肉质量，可有效延缓CHF骨骼肌减少症的进展，提高患者的生活质量。