张 卓, 杨 敏, 王东东, 陈显钊

(海南省肿瘤医院, 1. 放疗科, 2. 肿瘤内科, 海南 海口, 570001)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，中国癌症中心发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》[1]及美国癌症协会(ACS)发表的《2020年癌症统计》[2]均显示，乳腺癌为女性发病率最高的肿瘤。乳腺癌治疗的不同阶段，放射治疗均占重要地位，可降低2/3局部区域的复发以及10%～15%的任意部位首次复发，提高了乳腺癌患者的生存率[3]。之后临床主要采用三维适形放射治疗(3D-CRT)或调强放射治疗(IMRT), 效果优于传统的切线野加楔形板技术[4-5]。行3D-CRT或IMRT时，如何能提高摆位精度使治疗计划得到精确实施十分重要，而体位固定装置正是保证治疗体位重复性和准确性的重要环节。本研究观察78例乳腺癌全乳腺切除术后放疗时采用真空袋、乳腺托架2种体位固定对摆位误差的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2020年10月本院收治的78例女性乳腺癌全乳腺切除术后放疗患者的临床资料，放疗开始时间为术后6～7个月内，卡氏功能状态评分(KPS)≥80分，根据美国癌症联合委员会(AJCC)第7版患者术后病理分期为T3～4或N2～3。患者均在瓦里安Treambeam直线加速器上治疗，处方剂量为50.0～50.4 Gy/25～28 f。乳腺托架组42例采用乳腺托架固定体位，年龄50～67岁，平均(57.43±5.06)岁; 年龄≤60岁27例, >60岁15例; 肿瘤部位: 左侧25例，右侧17例; 体质量指数(BMI)<24 kg/m2者29例, ≥24 kg/m2者13例。真空袋组36例采用真空袋进行体位固定，年龄50～71岁，平均(58.39±5.19)岁; 年龄≤60岁23例, >60岁13例; 肿瘤部位: 左侧26例，右侧10例; BMI<24 kg/m2者26例, ≥24 kg/m2者10例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

乳腺托架组采用 Klarity碳纤维乳腺托架(R610-ECF)固定体位，真空袋组采用Klarity真空袋(R7507-36NL)进行体位固定。患者裸露上身，制膜前查看患者手臂功能恢复情况，本研究纳入的患者患侧手臂外展和上举均可达到90°以上。

采用乳腺托架定位时，将其置于定位床中间，用激光灯核对托架两侧对应的任意相同刻度，确保托架摆正，协助患者自然躺入乳腺托架，选取合适头枕、手杆、手臂托高度、外展角度、体板刻度、臀部刻度值，并记录数值。患侧上肢尽量保持上举和外展，充分暴露患侧颈部及胸壁，健侧手臂拇指置于肚脐处。采用真空袋定位时，协助患者仰卧于真空袋上，利用激光线确保患者体位正、直，使人体正中矢状面垂直于床面且与床中线平行，要求患者双手交叉置于额头，抬高下颌，充分暴露胸壁并尽量减少颈部皮肤褶皱的产生。体位固定床两侧的治疗师同时开始挤压真空袋进行塑形，将真空袋包裹患者身体左右，使它与人体适形，达到固定效果后，观察真空袋固化变硬时停止抽气。抽真空完成后，嘱患者离开真空袋，并再次躺入，重复检查以确保患者体位的一致性。入位与起身时，手避免压在真空袋边缘，防止受压变形。

体位确定后，采用激光灯核对患者体中线，以保持头脚方向无扭曲。体位调整到位后，采用激光在患者两侧的腋前线的激光十字交叉点以及体中线激光十字交叉点打点，将其作为摆位的标记。2组患者均在大孔径CT GE Discovery CT590 RT下进行定位扫描，扫描层厚5 mm, 重建层厚5 mm。在Eclipse计划系统勾画靶区，并设计物理计划，完成后将计划传至瓦里安Treambeam直线加速器。

1.3 数据采集及计算

采集2组患者放疗时锥形束计算机断层扫描(CBCT)的摆位误差。影像配准扫描前，患者衣着、体位应与定位时一致。配准方式采用灰度配准，勾画感兴趣区域时确保包括所有靶区及附近骨性标记或椎体。根据患者配准误差结果，制订CBCT验证频率，每周进行1～2次CBCT图像配准，乳腺托架组共采集293组数据，真空袋组共采集240组数据。扫描完成后进行图像配准获取摆位误差数据。2组患者均采集5～9次图像，其中乳腺托架组共采集293组数据，真空袋组共采集240组数据。采集右(X-)、左(X)、进(Y-)、退(Y)、升(Z-)、降(Z)6个方向摆位误差的数据。根据VAN HERK M[6]的外放边界公式摆位外扩边界值(MPTV)=2.5Σ+0.7σ(Σ为系统误差标准差，σ为随机误差标准差)算出靶区外扩边界。系统误差为每个患者在整个治疗过程中摆位误差的均值，随机误差为每个患者的每次摆位误差减去该患者的系统误差。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 23.0软件对2组基线特征进行卡方检验，两种固定方法的摆位误差行独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组CBCT配准摆位误差比较

真空袋组左(X)、进(Y-)、升(Z-)3个方向的摆位误差小于乳腺托架组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组6个方向不同固定技术放疗靶区影像配准的摆位误差比较

2.2 靶区外扩边界比较

真空袋组外扩边界总体小于乳腺托架组，尤其是Y轴退、进方向的外扩边界更加明显。见表2。

表2 2组不同固定技术6个方向外扩边界比较 cm

3 讨 论

放射治疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，乳腺癌全乳切除术后中、高危患者行胸壁及区域淋巴引流区放疗可明显降低局部复发和全身转移率。乳腺癌全乳切除术后患者因胖瘦不一、腋窝恢复情况不同等原因个体解剖差异大，锁骨上区处方剂量深度统一采用3 cm的标准并不适合所有患者，对于胸壁特别薄的患者，电子线在肺组织内穿透，即使电子线能量已经用到最小(6 MeV), 但仍可能需要调整胸壁填充物的厚度和剂量以更好地保护肺[7]。2项研究[8-9]证明, 3D-CRT或IMRT优于传统的切线野加楔形板技术, 3D-CRT在乳腺癌治疗中的地位得以确立。一项比较3D-CRT及IMRT在靶区剂量学上的差异研究[10]显示，在靶区覆盖率相似的前提下, IMRT计划无论在提高靶区剂量分布均匀性还是在降低高剂量照射体积方面，都有明显的改善效果。

在乳腺癌术后IMRT中，摆位精确性及重复性是影响精确治疗的关键因素[11], 效果主要依赖固定技术，常见的体位固定方式包括热塑膜固定、真空袋固定、乳腺托架固定、发泡胶固定及联合固定等。国内多个放疗中心曾对此展开过研究。周常锋等[12]对聚氨酯发泡胶与负压真空垫在乳腺癌保乳根治术后IMRT体位固定精度进行了初步研究，结果显示发泡胶固定组在头脚、腹背方向的摆位误差显著小于真空垫组，初步证明在乳腺癌保乳术后放疗中，发泡胶固定摆位精度与重复性优于真空垫组。房建南等[13]探讨发泡胶与乳腺托架在乳腺癌保乳术后IMRT体位固定中的精度差异，结果显示发泡胶组左右、头脚方向的摆位误差小于乳腺托架组，提示与乳腺托架比较，发泡胶的摆位精度及效率更高。

上述研究多围绕保乳术后放疗展开，在乳腺癌全乳切除术后放疗体位固定装置方面的研究却较少，主要原因可能为部分基层医院可供选择的体位固定装置不多。本研究结果提示，真空袋组左、进、升3个方向的摆位线性误差小于乳腺托架组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，靶区外扩范围也是重复摆位的主要记录指标。根据VAN HERK M[6]将系统误差定义为每个患者在整个治疗过程中每次摆位误差的均值，一般以∑表示系统误差的标准差，随机误差为每个患者的每次摆位误差减去该患者的系统误差，一般以σ表示随机误差的标准差。本研究中，根据公式计算出真空袋组的总体外扩边界小于乳腺托架组，尤其是Y轴在退、进方向的外扩边界更加明显。

考虑以上结果的原因可能为: 受人体重力影响，由于乳腺托架背板与水平面有一定角度，因此在Y轴方向上误差较大，而采用真空垫固定时人体对背部真空垫颗粒的压力使得塑形度较好，因此，真空垫组进退方向摆位误差比其他方向更小。因此，建议采用乳腺托架进行体位固定时，进退方向上临床靶区(CTV)至计划靶区(PTV)的外扩值至少为10 mm。

综上所述，乳腺癌全乳切除术后放疗采用真空袋或乳腺托架均可满足临床需求，但采用真空袋进行体位固定的误差更小，治疗精度更高，重复性更好，且采用真空袋或乳腺托架进行体位固定的费用相当。但应用CBCT进行图像配准的摆位误差仍较大，尤其是在退(Y)、降(Z)方向上。目前，本科室已将光学表面追踪(OSMS)技术应用于乳腺癌术后放疗中，旨在进一步提高治疗精确性并确保摆位的重复性操作。