陈飞，张琼丹，周红丽，叶凤基，蒋雯，周苏梅，何琳

（四川省德阳市人民医院内分泌代谢及老年病科，四川德阳，618000）

国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation，IDF）最新数据显示［1］，全球糖尿病患者数达4.51 亿，预计到2045年将上升至6.93 亿，其中我国糖尿病患者数达1.144 亿，居全球首位。糖尿病患者的自我管理是血糖保持长期稳定的重要影响因素［2］，但我国糖尿病患者的自我管理现状并不理想，血糖达标率仅为10.2%，严重影响患者的疾病进展及生存质量［3］。个案管理师是结合各医疗专业领域，为患者提供系统性、持续性照护的一种角色，通过延伸性的支持与帮助，促进患者建立起正确的生活习惯，提升自我管理效能［4］。以个案为中心的慢病管理模式可有效改善患者的医疗结局，节约医疗费用，提升生活质量［5-6］。糖尿病个案管理师是指具备个案管理知识和技能，在多科协调合作中，承担起糖尿病患者健康管理工作的糖尿病高级实践护士［7］。国家标准化代谢性疾病管理中心平台（national metabolic management center，MMC）是由中国医师协会倡导建立的代谢性疾病临床医学和转化研究基地，本院自2018年正式授牌为MMC 中心以来，借助其医、护两端的信息化管理平台，将信息化护理与个案管理相结合，开展以患者为中心的院内外护理服务，有效避免患者在跨区域、跨专科之间的信息断裂，实现信息资源与护患沟通平台的有效融合与统一。本研究2018年10月—2019年3月在2 型糖尿病患者院内外护理中应用个案管理师主导的MMC 随访平台，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。……