吴楚粤，朱遂强，黄珊珊，叶晓东

在自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的早期，持续出血可引起血肿扩大（hematoma expansion，HE）。HE 多发生在发病后3～6 h，24 h 后罕见[1]，且不同出血部位HE 的发生会有所不同[2]。HE 是病情恶化和预后不良的主要判断因素[3]。早期预测HE有重要的临床意义。临床研究已发现及证实了一些HE早期识别、预测指标，包括血肿体积、与血管损伤及炎症相关的生物标记物[4]及特定影像学征象等。影像学参数中，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）上的“点征”[5,6]和CT影像征象[7-14]（包括血肿不均质密度、血肿不规则形状、岛征、卫星征、旋涡征、黑洞征、混杂征、液平等）被证实对HE有良好预测能力。

载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）是人体血浆中重要的载脂蛋白之一，主要在肝脏合成、分泌和代谢，参与血液脂质的运输、转运和代谢过程[15]，亦可修复组织[16]。ApoE有ɛ2、ɛ3和ɛ4这3 种等位基因型，其中ɛ3 为正常等位基因，ɛ2和ɛ4为突变等位基因，共组合形成3 种纯合表型（ɛ2/ɛ2、ɛ3/ɛ3 和ɛ4/ɛ4）和3 种杂合表型（ɛ2/ɛ3、ɛ2/ɛ4和ɛ3/ɛ4）。ApoE基因在脑出血的发生，发展和预后中都起着重要作用[17]。但相关研究不多，目前仅有的研究表明ApoE 基因的ɛ2 等位基因在欧洲人群中或能增加脑叶出血血肿扩大风险[18]。

目前HE判别主要根据ICH早期连续CT血肿体积变化[19]。但ICH 患者动态CT 检测在临床中并不具备普遍性，CT 征象可一定程度上辅助判断HE。本研究拟通过单因素和多因素校正分析探究ApoE 基因多态性与预测HE 的CT 征象之间的关系，探索ApoE 基因背景在脑出血发生发展中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年4月于我科住院治疗的ICH 患者，均符合2019 中国脑出血诊治指南的ICH 诊断标准，具有ApoE 基因型资料，并在发病24 h 内完成CT检查。CT征象的判定由2位神经科医师和影像科专业人员完成，标准来源于既往对征象的发现与定义相关研究[6-13]。所有临床基线资料来源于住院病历系统。

1.2 方法

收集入组患者的所有临床资料，进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件处理数据。分类变量用频数表示，连续性变量用（±s）表示。将8 大征象当作二分类的因变量，ApoE 基因的ɛ2 携带和ɛ4 携带2 组（均以ɛ3ɛ3为比较标准）为二分类的自变量，收集5个不同时间点（3、6、12、18、24 h）内的CT征象结果，通过卡方检验及Logistic回归分析探究其相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析结果

本研究共纳入ICH 患者175 例，其中男114 例，女61 例；平均年龄（57.85±11.77）岁；CT 检查距离发病的平均时间为（8.86±6.42）h。ApoE基因型为ɛ3ɛ3 120例（68.6%），ɛ3ɛ4 27例（15.4%），ɛ2ɛ3 22例（12.6%），ɛ4ɛ4 3例（1.7%），ɛ2ɛ4 2例（1.1%），ɛ2ɛ2 1例（0.6%）。换算成等位基因，ɛ3 占82.6%，ɛ2 占7.4%，ɛ4 占10.0%。基因型及等位基因频率分布结果符合Hardy-Weinberg平衡。CT 征象为血肿不均质密度72 例，血肿不规则形状90 例，岛征34 例，卫星征36 例，旋涡征102 例，黑洞征19例，混杂征21 例，液平4例。

2.2 ApoE基因多态性与CT征象的单因素分析

本研究发现，发病12 h 内的征象中，ApoE 基因ɛ2携带与CT 上的“黑洞征”征象有关（OR=4.886,P=0.009）；发病18 h内的征象中，ApoE基因ɛ2携带与CT上的“黑洞征”征象有关（OR=3.630,P=0.030）；发病24 h内的征象中，ApoE基因ɛ4携带与CT上的“血肿不均质密度”征象有关（OR=0.309,P=0.009），未发现ApoE 任何等位基因与发病3 h及6 h内的CT征象具有相关性，见表1-3。

2.3 ApoE基因多态性与CT征象的多因素分析

Logistic回归分析结果显示，发病12 及18 h 内，ɛ2等位基因携带是CT“黑洞征”独立预测因素，见表4；发病24 h 内，ɛ4 等位基因是CT 上“血肿不均质密度征”的独立预测因素，见表5。

3 讨论

既往研究发现，ApoE基因的2种突变型等位基因ɛ2和ɛ4均与脑出血的发生风险相关，然而结论的一致性欠佳[20-23]；且针对中国人群的研究常因地区和民族的不同结果有所差异[17]。截至目前，ApoE基因只在欧洲和美裔人群中发现与血肿扩大有关，缺乏在中国人群中的研究。因此，针对中国人群的研究对地域性人群的脑出血预防和治疗有重要意义。

本研究发现，12及18 h内的首次CT“黑洞征”与ɛ2等位基因携带相关，24 h内的“血肿不均质密度征”与ɛ4等位基因携带相关。经过与征象具有相关性的临床资料多元回归分析后，ɛ2 或ɛ4 还能独立预测相应的CT征象。

表1 发病12 h内CT征象与ApoE基因多态性分析（n=129）

表2 发病18 h内CT征象与ApoE基因多态性分析（n=151）

表3 发病24 h内CT征象与ApoE基因多态性分析（n=175）

表4 黑洞征与ɛ2等位基因Logistic回归分析结果

表5 血肿不均质密度征与ɛ4等位基因Logistic回归分析结果

黑洞征是指被包裹在血肿内部的低密度区域，有清晰的边界，较相邻的脑实质CT值≥28 HU。黑洞征反映的是新鲜活动性出血的出现。在非增强CT 扫描中，新鲜液体血液在CT 上是低衰减信号，血凝块收缩后，血清被隔离出血肿，使CT扫描上出现新的出血高信号。这可能是黑洞征能预测血肿扩大的原因之一[24]。研究显示，脑叶出血患者中ɛ2等位基因携带者与较大血肿体积之间存在关系[25]。Banerjee G等[26,27]发现ɛ2促进血管发生继发纤维性坏死等结构性改变，可能导致更广泛的出血或微出血。推测ɛ2等位基因引起持续性出血更直接的原因可能与进展性血管破裂有关。初始破裂的血管导致附近病变的小血管的级联损伤，携带有ɛ2 等位基因的患者在破裂部位附近严重受损的血管，在出血初期继续破裂，导致更多的活动性出血[18]。这可能是ɛ2能独立预测黑洞征的原因。

血肿不均匀密度征与出血年龄、出血时间、出血灶数及红细胞压积有关[8-12,28-30]。有研究发现血肿密度可反映出血的时间过程[8]。主动出血的液体血液相对于周围的大脑或组织的高衰减信号血栓在CT 扫描上具有低饱和度。当凝块收缩时，低衰减血清被释放。后续随着血栓逐渐液化成分解产物，出血部位在CT上致密性减低[28]。另外，在不同程度上，血肿周围区域的低衰减水肿变化至少部分是受红细胞溶血产物，如凝血酶和铁的影响，并与血脑屏障破坏相关[29]。ɛ4 等位基因似乎增加血管淀粉样蛋白沉积的严重程度，参与血管壁的慢性损伤过程，并且通过参与脑内炎症过程对血脑屏障产生破坏[26,30]。ɛ4 能预测血肿的不均质密度一定程度上提示脑内出血的慢性、持续性出血过程。

综上所述，本研究发现ɛ2或ɛ4能独立预测一些预测血肿扩大CT 征象，提示ApoE 基因与血肿扩大有着紧密联系，但是其参与血肿扩大的具体机制需要进一步研究。建议脑出血患者应及早进行ApoE 基因多态性的筛查，以期对ɛ2和ɛ4的携带者进行精准脑出血危险因素的监测、预防和诊治。