何 毅 卢 瑶 黎日铭 谭文丹 蒋小花

病案首页是医疗行为的汇总记录，无论是《医疗机构病历书写规范》还是《等级医院评审细则》都对病案首页的填写进行了要求，其中，首页最重要的信息就是患者就诊的诊断和手术信息，其直接影响了医院的疾病谱和疾病相关统计指标的结果，能在很大程度上反映医院的诊疗能力，随着公立医院绩效考核工作在二级医院全面铺开和DRGs在试点城市中的开展，如何正确和完整的对病案首页疾病进行编码是病案编码人员必须关注的重要问题，病案编码的正确和完整与否，直接关系到了病案是否能够获得正确合理的分组，也直接影响了DRGs的费用拨付，更能够影响医院的CMI值和低风险死亡的结果［1］。在编码实践中，编码的质量很大程度上取决于医生诊断的质量，但由于培养方式和诊断思维的差异，临床往往选择通过重症、重度、失代偿期等修饰词对疾病的严重程度进行区分，在对此类疾病进行编码时，若只对重症疾病本身进行编码，不仅无法体现疾病危重程度，更会遗漏其他疾病信息［2-3］。

疾病发展链指的是疾病，特别是慢性疾病，其发展一般由轻症向重症发展，随着疾病的发展，除了疾病不断严重以外，在疾病发展的不同阶段，原发疾病还会引发其他的疾病。相比较而言，疾病处于重症或重度阶段时，其所引发的其他疾病往往比轻症时更多更严重。所以单纯在疾病名称前加以重度、重症等修饰，往往只起到文字上的区分作用，且重症疾病之间，也有不同程度和种类的并发症的区别。……