周婉奕 罗璨璟

四川省自贡市第四人民医院 1 肾内科 2 体检中心 643000

尿毒症患者由于肾脏1α羟化酶分泌减少，及水肿、食欲下降等原因分别导致钙的吸收减少、摄入下降。而肾脏的滤过功能下降，导致磷酸盐在体内蓄积。血钙下降会刺激甲状旁腺细胞，引起甲状旁腺激素的分泌增加，持续的低钙血症导致甲状旁腺细胞增生，发生继发性甲状旁腺功能亢进[1]。钙磷代谢异常会引起骨质疏松、骨痛、不宁腿综合征、病理性骨折、血管钙化等，严重影响患者生活质量。在我国目前大部分的尿毒症患者接受的是维持性血液透析(MHD)治疗[2]，血液净化根据对毒素的清除原理及应用的净化器的不同分为血液透析、血液滤过及血液灌流。多数血透中心是规律血液透析组合血液灌流、血液滤过进行治疗，灌流及滤过的频次及组合各地不同[3-5]。选择何种频次及组合对于钙、磷、甲状旁腺激素等指标的改善及患者生存质量的改善效果更佳，目前尚无统一指导。本研究采用回顾性分析的方法，将在我院血透中心新进入MHD的患者根据血液净化组合方式的不同分组，分别进行观察，调查治疗前后的变化，并用统计学方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2020年7月在我院血透中心新进入血液净化的尿毒症患者。纳入标准：(1)符合慢性肾脏病5期(ESRD)相关诊断标准；(2)入组时透析龄小于半年，且每月行规律血液透析治疗至少10次及以上；(3)理解本研究的要求，3个月观察期内不能随意更改既定的治疗方案，并签署《知情同意书》。排除标准：(1)合并严重肝损害、急性感染、恶性肿瘤；(2)近3个月曾发生严重的心脑血管意外、骨折、外伤或曾诊断原发性骨质疏松症；(3)正在使用激素或免疫抑制剂治疗。最终入组患者共90例，其中男47例，女43例，平均年龄(62.72±18.76)岁；平均透析龄(3.33±1.86)个月。将入组的患者按照接受血液净化方式的不同分A组21例、B组39例和C组30例。三组患者的年龄、性别、透析龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组采用单纯血液透析治疗；B组采用血液透析+血液滤过治疗；C组采用血液透析+血液滤过+血液灌流治疗。

血液透析采用费森4008S透析机，所用的透析器为欧赛聚醚砜中空纤维膜透析器(OCI-HD150)，有效膜面积1.5m2，每次治疗4h；血液滤过采用费森4008B透析机，所用的透析滤过器为欧赛聚醚砜中空纤维膜透析滤过器(OCI-HF160)，有效膜面积1.6m2，每次治疗4h，每月治疗2次；血液灌流采用健帆HP130灌流器，每次治疗2h，血流量200～260ml/min，每月治疗1次。

1.3 检测指标 所有入组患者均在观察起点(记录为治疗前)和观察终点(3个月后，记录为治疗后)分别进行清晨空腹静脉血采集，进行Ca、P、iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α的检验，并于治疗前及治疗后分别发放生活质量评价量表(SF-36)评分、国际不宁腿综合征评分(IRLSSG)表，收集并记录每位患者治疗前后的评分。

2 结果

2.1 三组治疗前后各指标比较 与治疗前相比，三组患者治疗后的血钙水平均有显著提升(P<0.05)，血磷水平有显著下降(P<0.05)，B组及C组的iPTH有显著下降(P<0.05)，A组iPTH在治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α均较治疗前有显著下降(P<0.05)；在SF-36评分、IRLSSG上，三组治疗后均较治疗前有显著改善，见表1。

表1 三组患者治疗前后的钙磷代谢、炎症指标及评分对比

2.2 A组、B组治疗后各指标比较 由于B组是在A组治疗方案的基础上增加了每月2次的血液滤过治疗，为比较增加的血液滤过治疗是否能够有更好的清除效果，笔者对A组、B组治疗后的各指标进行了独立样本t检验。结果显示，B组在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情况均优于A组(P均<0．05)；但在Ca、IL-6、SF-36评分指标上，两组间的差别无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 B组、C组治疗后各指标比较 C组是在B组的基础上增加了血液灌流，为了解在血液透析、血液滤过的基础上加做一次血液灌流是否对结果有影响，因此对B、C两组治疗后的各指标分别进行独立样本t检验。结果显示，C组在iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α以及SF-36、IRLSSG评分的情况优于B组(P均<0.05)，但在Ca、P两个指标的改善上，B组与C组之间无显著差异(P>0.05)，见表3。

表2 A组、B组患者治疗后各指标对比

表3 B组、C组患者治疗后各指标对比

3 讨论

本研究以新进入维持性血液透析的CKD 5期患者为观察对象，血液净化治疗3个月，通过对治疗前后的各个指标的比较发现，进行血液净化治疗能显著改善这部分患者体内Ca、P指标，降低炎症指标，改善患者生活质量及不宁腿综合征的发生。而甲状旁腺激素相对分子质量约9 300, 为中大分子物质, 经血液透析清除效果差, 基本上无法清除[6]，本研究中发现单纯血液透析治疗后iPTH的下降不明显。血液透析加滤过联合了弥散和对流的原理, 应用超滤系数高、通透性好的合成膜,对中小分子物质均有良好的清除作用, 大量研究表明此种净化方式对中分子物质的清除优于普通血液透析, 可有效清除iPTH等中大分子毒素[7]，因此在B组及C组，治疗前后iPTH均有显著降低。

在治疗后A组与B组的比较中发现，B组在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情况均优于A组，也就是说，增加血液滤过会比单纯血液透析具有更好地改善P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的效果。普通血液透析利用弥散的原理，由于半透膜的孔径较小，小分子物质能够较好地通过半透膜，但对于中大分子清除较少[8]。血液中的磷多以无机磷酸盐的形式存在，属于中大分子，而血液滤过采用了对流的原理，对于中分子毒素清除效率更高，故相较于单纯的血液透析，增加血液滤过带来了更充分的磷酸盐清除[9]。这和王海燕教授等[10]提出的增加透析频率和延长透析时间以增加对磷的清除的理论吻合。因此对于MHD伴有钙磷代谢紊乱的患者，建议在常规血液透析的基础上合并每月2次的血液滤过治疗以增加清除效果。

本研究通过对IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎症指标的测定，发现新进入MHD的患者，通过血液净化治疗能够改善上述指标，这与文献报道的结论一致[11]。细胞因子IL-6及TNF-α是中大分子，相对分子质量在20 000～54 000，是炎症状态的标志物，炎症与氧化应激密切相关, 并可预测死亡率增加、心脏肥大和致动脉硬化状态。史媛媛、杜灵枝等[12-13]的报道也认为，对于此类毒素的清除，血液透析加血液滤过能够具有更高的清除效率；国内陈斌等[14]的研究也认为，血液滤过与血液透析联合能够显著提高血液中炎症因子的清除效率。

本研究比较了在血液透析加血液滤过的基础上，是否联用血液灌流在上述指标上的差异，结果表明，联用了血液灌流会比不联用具有更好的毒素清除效率，这也与国内邓岱等[15]的报告结论一致。血液灌流利用活性炭或树脂吸附剂的吸附的原理，膜材本身对中大分子清除更有效率[16]，但对小分子毒素清除作用较差，与血液透析、血液滤过联用能够实现优势互补。综上，我们认为血液透析+血液滤过+血液灌流的方式清除效果更好，这也为选择更合适清除此类毒素的方式提供了参考。

在生活质量评分上，三组患者经过3个月的血液净化治疗后评分均较治疗前有提升，这与血液净化后减轻了患者水钠潴留、毒素蓄积症状有关。本研究也证实了血液净化后炎症因子下降，体内微炎症状态得以减轻[17]，患者生活质量也得以提升，说明微炎症状态也是影响生活质量评分的原因。本研究的结论与钟广芝等[18]的报道有类似的结果。

不宁腿综合征在MHD患者中也很常见，主要表现为强烈的活动肢体愿望，尤其是在夜间睡眠时出现，患者常主诉肢体怎么放都不舒服，以致影响睡眠及生活质量。其严重程度可根据量表进行分级[19]，本研究发现新进入MHD的患者，在接受血液净化治疗后3个月，上述症状可有明显改善，并且如果患者不宁腿综合征的症状较重，可以推荐其进行血液滤过以及血液灌流治疗，症状会有明显改善。

本研究选择的入组患者均为新进入MHD的ESRD患者，透析龄均在半年以内，原因在于新入患者更加关注自身的该磷代谢、炎症指标等，并且由于进入ESRD时间还不长，大部分患者还未出现严重的骨质疏松、血管钙化。新进入血液净化后的半年内也是自我感觉、症状改善最明显的时期。进行此类研究能够对以后新入病人制定血液净化方案进行建议及指导。下一步拟进行长期MHD患者的研究，观察在长期MHD患者中是否也有类似的结论，以对此类患者的治疗提供更有力的参考。