陈建发 王 强 蒋庆芳 邝立鹏 梁 晖 张泽寅

(遵义医科大学第五附属珠海医院麻醉科 珠海 519000)

作为常见的骨外科疾病，骨盆骨折手术时间长且创伤大，容易导致并发症和失血性休克，死亡率极高，约为10%[1]。骨盆骨折可分为低能损伤和高能损伤。低能损伤多为稳定骨折，临床治疗相对简单，易恢复；高能损伤导致的骨盆骨折情况更为严重，是临床治疗的一大难题。且骨盆骨折极易引起严重的并发症，威胁患者生命安全，因此进行有效及时的治疗尤为重要。目前我国治疗骨盆骨折的主要方式是全麻手术，临床上常用丙泊酚和依托咪酯进行全麻的诱导和维持[2]。丙泊酚起效快，作用时间短且易恢复，但其会在一定程度上抑制心血管系统；而依托咪酯可控性强，起效快，对循环影响小。因此，本文主要对我院收治的50例骨盆骨折患者给予不同药物进行全麻手术治疗进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年4月于我院诊治的骨盆骨折患者50例，按随机分配法将其分为采用丙泊酚进行全麻诱导和维持的对照组和采用依托咪酯进行全麻诱导和维持的研究组各25例。其中对照组患者男12例，女13例；年龄20～52岁，平均年龄(33.75±6.32)岁；受伤至就诊时间2～15h；坠落伤8例，撞伤15例，挤压伤2例。研究组患者男14例，女11例；年龄22～50岁，平均年龄(32.61±8.15)岁；受伤至就诊时间1h～16h；坠落伤7例，撞伤14例，挤压伤4例。经检验，两组受试者基线资料未见显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准与纳入标准

纳入标准：(1)患者近3个月内未曾接受大手术；(2)患者X线片确诊为骨盆骨折；(3)患者无原发性免疫缺陷疾病或休克、恶性心律失常；(4)患者知情同意，自愿参与本研究；(5)患者对研究所用药物无过敏反应。

排除标准：(1)因酗酒、吸毒和其他原因不能遵从治疗方案或有严重精神疾病的患者；(2)存在恶性肿瘤者；(3)病理性骨折的患者；(4)重度肺功能不全及肝肾功能障碍者；(5)治疗期间出现严重副反应难以耐受治疗者；(6)临床资料不全或缺失的患者。

1.3 方法

(1)术前：两组患者严格实施术前8h禁饮和术前12h禁食；(2)麻醉前：两组患者进入手术室后常规给予吸氧，开放静脉通路，两组均常规静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg；(3)诱导前：两组患者均静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml[3]；(4)麻醉诱导：两组患者均提前2～3min静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，预注顺阿曲库铵总量(0.2mg/kg)的1/4，此时对照组加以丙泊酚2mg/kg，研究组加以依托咪酯0.2mg/kg，再注射顺阿曲库铵总量的3/4，待患者自主呼吸完全消失且肌肉完全松弛后，进行气管插管和机械通气，氧浓度为100%，氧流量为2L/min，呼吸频率为10～12次/min，潮气量为6～8ml/min，呼气末CO2分压维持在30～38mmHg之间；(5)麻醉诱导后：两组皆行右侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺；(6)麻醉维持：泵注0.1～0.2ug/kg/min瑞芬太尼，对照组泵注维持丙泊酚4～6mg/kg/h，研究组泵注维持依托咪酯0.6～0.8mg/kg/h。按照患者情况静脉注射顺阿曲库铵[4]；(7)术中缝合皮肤前：两组均停用瑞芬太尼，在此基础上，对照组停用丙泊酚，研究组停用依托咪酯；(8)术后：两组均待患者肌力恢复、意识清醒后拔出气管插管并清理口腔内分泌物[5]。

1.4 观察指标

记录两组患者手术不同时段(诱导前、诱导后、切皮时、手术中)的各项指标(血糖、心率和平均动脉压)，术前、插管后和术后1d的血浆皮质醇水平以及术后拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件对组间统计数值加以辅助分析，计数资料以(%)表示，行χ2检验。P<0.05表示差异显著有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者各项指标变化

两组诱导前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，诱导后、切皮时和手术中研究组患者心率、平均动脉压下降幅度小于对照组，且血糖增高幅度也小于对照组，组间差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 比较两组患者各项指标变化

2.2 比较两组患者血浆皮质醇水平

术前两组血浆皮质醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，插管后对照组增高幅度与研究组相比更为明显，组间差异显著(P<0.05)。但术后1d两组患者血浆皮质醇水平都恢复正常，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 比较两组患者血浆皮质醇水平

2.3 比较两组术后苏醒时间

对照组患者术后拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间明显长于研究组，组间差异显著(P<0.05)，见表3。

表3 比较两组术后苏醒时间

3 讨论

作为临床常见骨外科疾病，骨盆骨折占全身骨折总数的1%～3%。临床数据显示，骨盆骨折患者中一半以上都伴有多发伤或合并症，致残率极高。其中盆腔脏器和出血性休克合并伤最为危险，若救治不当则会带来较高的死亡率[6]；且骨盆骨折极易引起严重的并发症，包括出血性休克、腹膜后血肿、尿道或膀胱损伤、神经损伤等，威胁患者生命安全，因此进行有效及时的治疗尤为重要。目前我国治疗骨盆骨折的主要方式是全麻手术，由于骨盆骨折患者循环波动大，出血量大，极易影响患者循环功能，生理状态稳定能力有限，故选择全麻诱导和维持过程中的药物至关重要。

目前临床上用于全麻诱导和维持的药物有丙泊酚和依托咪酯[7]。丙泊酚作为临床常见的麻醉药物，具有起效快、作用时间短、易恢复等特点，为目前临床常用麻醉诱导、麻醉维持、危重症患者镇静常见药物。给药后可快速降低患者外周血管阻力，抑制循环功能，同时对气管插管、手术牵拉等造成的应激反应具有理想抑制效果，降低应激反应状态下心血管系统兴奋性，因此在用药时安全性较为理想，可尽量保证患者生理状态稳定，避免手术治疗期间患者出现明显生理性波动，以保证治疗安全。在其治疗中，具抗氧化作用，对心脏等器官缺血再灌注损伤具一定保护作用，同时可抑制中性粒细胞呼吸爆发及炎症因子释放之效，可在治疗期间抑制炎症反应，保证患者生理机能稳定性。但是该药会在一定程度上抑制循环与呼吸，出现血压下降、呼吸抑制情况，增加患者心脑血管意外的风险。

而依托咪酯作为短效的非巴比妥类静脉麻醉药，起效快，患者麻醉清醒时间短，有利于缩短患者术后功能恢复时间、缩短病程；同时该药对冠状动脉具轻度扩张作用，能够减小冠状动脉血管阻力，增加心肌血液灌注量，降低心肌耗氧量，以减少麻醉治疗期间对患者的损伤，能起到有效的镇静作用，对患者循环系统影响小，不干扰心血管稳定性[8]。研究结果显示：诱导后、切皮时和手术中研究组患者心率、平均动脉压下降幅度小于对照组，且血糖增高幅度也小于对照组，组间差异显著(P<0.05)，插管后对照组血浆皮质醇水平增高幅度明显高于研究组，组间差异显著(P<0.05)。考虑原因为：与丙泊酚相比，依托咪酯对患者手术生理性刺激抑制效果更为理想，可在手术治疗期间保持患者生理状态稳定，避免出现显著循环变化，以降低患者应激状态，保证手术治疗效果；肾上腺皮质激素及血糖为维持机体内环境稳定重要环节，而研究组插管后皮质醇上升幅度小，且血糖变化不显著，可进一步证实依托咪酯可稳定患者术后生理机能稳定性；但术后1d两组患者血浆皮质醇水平都恢复到正常水平，比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明麻醉苏醒后生理功能均逐渐稳定，并随麻醉药物体内代谢，患者生理机能受麻醉药物影响作用较小并逐渐消失，两组患者生理应激抑制作用消失，表现出皮质醇水平相近情况。对照组患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间明显长于研究组，组间差异显著(P<0.05)，考虑原因为：与丙泊酚对心血管系统及交感神经均具一定抑制作用，而心血管系统可对低血压感受器产生阻断效应，影响机体对血压调节能力，延长患者麻醉苏醒、定向力恢复时间；而依托咪酯可保证心血管系统稳定，避免血压改变以降低患者心血管系统损伤，使其保持生理机能稳定性，而在停药后，随药物快速代谢，其麻醉效果可在短时间内解除，继而达到缩短患者拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间之效。

综上所述，对于骨盆骨折患者的全麻手术治疗，使用依托咪酯相比使用丙泊酚而言疗效更为突出，不仅能够稳定患者的心率、平均动脉压和血糖，还能缩短患者拔管时间、苏醒时间、定向力恢复，有效控制血浆皮质醇水平增高情况，患者生理机能稳定性更为理想，值得临床大力推广应用。