朱帆帆 贺丽娟 王晓东 余 洁 王 丹 顾 璟

(1 南京医科大学第一附属医院组织人事处，江苏省南京市 210029，电子邮箱：1912457105@qq.com；2 江苏省南京市第一医院人事处，南京市 210006)

2018年2月中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于分类推进人才评价机制改革的指导意见》[1]，意见中明确提出：当前需要改进医疗卫生人才评价制度，强化医疗卫生人才临床实践能力评价，完善涵盖医德医风、临床实践、科研带教、公共卫生服务等要素的评价指标体系，合理确定不同医疗卫生机构、不同专业岗位人才评价重点。2019年启动的全国三级公立医院绩效考核中，也强调人才队伍建设的重要性[2]。医院是知识、技术密集型组织，临床医师是医疗服务的直接提供者，也是医院技术进步最重要、最活跃的推动者。本研究旨在构建一套科学、合理、操作性强的临床医师岗位评价指标体系，让优秀人才脱颖而出，让普通人才找准方向，促进学科建设，保障医院的可持续发展。

1 研究方法

1.1 文献筛选 收集整理国内关于临床医师岗位评价、绩效评估的相关政策文件和行业规范。通过检索中国知网、万方数据、PubMed等中英文数据库，以“医师”“工作能力”“岗位能力”“绩效”“doctor”“post ability”“performance”等为关键词，共收集到相关文献资料485篇，排除年代较久远或内容重复率较高的文献后，最终纳入37篇，初步筛选出能全面反映临床医师岗位能力且易于收集数据的指标，包括4个一级指标、9个二级指标和57个三级指标，见表1。

表1 临床医师岗位能力评价指标体系初拟框架

1.2 德尔菲法 采用随机抽样的方法从江苏省级、南京市级三级甲等综合医院和医院主管部门中随机选取具有高级职称的15名专家，根据初拟指标，邀请这15名专家进行三轮问卷函询。专家年龄38～65(48.93±8.21)岁，工作年限13～40(26.93±8.86)年，基本情况见表2。

表2 15名专家的基本情况

1.2.1 第一轮问卷函询:设计第一轮专家咨询问卷，问卷内容包括向专家解释指标、专家对三级指标的重要性评判和专家基本信息。采用现场发放和回收问卷的方式对专家进行问卷咨询。指标重要性评判划分为5个等级：很重要为5分、重要为4分、一般为3分、不重要为2分、很不重要为1分。各项指标得分的算数平均值表示该指标的重要性程度。

1.2.2 第二轮问卷函询:结合第一轮函调的专家打分和意见，对初定指标进行如下调整：得分高于4分的，原则上予以保留；得分低于3.5分的，予以删除；得分介于3.5～4分者，结合专家意见，经课题组小组讨论后决定保留、增删或替换。最终形成新的评价体系。第二轮问卷内容包括新的指标重要性评判、判断依据和专家对指标的熟悉程度。其中，指标重要性评判的计分方法与第一轮相同。专家的权威程度(Ap)由两个部分组成，包括专家对指标重要性的判断依据(Am)和专家对指标的熟悉程度(An)，计算公式为Ap=(Am+An)/2。对指标重要性的判断依据的赋分见表3；对指标的熟悉程度分为5个等级进行赋分，很熟悉为1分，熟悉为0.8分，一般为0.6分，不熟悉为0.4分，很不熟悉为0.2分。根据专家打分，计算该项指标的重要性判断依据得分和专家熟悉程度得分算数平均数。

表3 指标重要性判断赋分表

1.2.3 第三轮问卷函询:评价指标体系构建完成后，基于层次分析法原理[3]，通过专家打分对各项指标进行权重赋分。

1.3 层次分析法 层次分析法是由美国运筹学家Saaty教授于20世纪70年代初期提出的一种简便灵活的多准则决策方法，其基本原理是把复杂的决策系统层次化来逐层比较相关联指标的相对重要性[4]。本研究利用层次分析法的1～9标度法，设计权重指标咨询表即第三轮函询问卷，根据专家打分结果来构建两两判断矩阵，并使用Matlab 9.1R2016b软件计算每个指标的权重值。标度含义见表4。

表4 Saaty标度含义表

根据层次分析法原理，构造判断矩阵，得到层次单排序的权重值，并对判断矩阵进行一致性检验，主要计算步骤如下：

② 根据判断矩阵阶数n查找平均随机一致性指标RI(random index，RI)，对CI进行修正，RI值如表5所示。

表5 RI值

在阶数≤2时，认为矩阵总是具有判断一致性；在阶数>2、CR<0.10时，认为判断矩阵的不一致程度在容许范围内，即具有满意的一致性，否则具有不满意的一致性，需要调整使之达到满意的一致性或舍弃该判断矩阵。

利用通过一致性检验的判断矩阵单层次排序结果计算各个指标均值，然后将具有隶属关系的指标权重相乘得到最底层指标的组合权重，主要计算公式如下：

1.4 统计学分析 运用Excel软件与SPSS 20.0软件对专家的打分结果进行统计分析，主要包括专家基本情况统计、专家参与积极性和专家意见的权威程度等，专家积极系数和权威系数均大于0.7显示结果可靠。

2 结 果

2.1 专家函询的积极性和权威性 3轮函询中专家的答复率均为100%，积极系数均为1，且有多位专家在调查问卷中提出具体而切实的建议，表明专家对本研究的重视程度和积极参与度较高。经统计，本研究中专家判断依据得分0.84分，指标熟悉程度得分0.92分，专家权威系数取均值0.88分，提示专家咨询结果可靠，具有较强的权威性。

2.2 临床医生岗位能力评价指标体系的确定

2.2.1 指标体系框架的确定：第一轮问卷函询后，对指标具体调整如下。(1)删除得分低于3.5分的9项三级指标，见表6；(2)二级指标“核心知识掌握”中，随着工作年限的增长，临床医师的工作经验和影响力也会增长，而且英语能力也能够反映医师国际学术交流水平，因此保留“工作年限”“英语水平”，合并“卫生法律与医学伦理知识”和“卫生政策知识”指标，改为“其他卫生相关知识”，适当精简指标数量；(3)删除二级指标“继续教育能力”及其包括的4项三级指标；(4)二级指标“临床工作量”中，因“门急诊出诊时间”与“门急诊接诊人数”冲突，删除“门急诊出诊时间”，“院外会诊次数”“岗位值班天数”这2项指标的代表性不强，予以删除；(5)二级指标“科研创新能力”中，不仅要重视医师的课题申请和人均经费，同时也要反映科研总产出，鼓励科研人员将医学科研成果转化为可落地操作和可应用于临床的技术，因此保留“获得科研基金额度”与“科研成果转化率”，删除“获各类奖项数量”，增设“主持或参与编写国内、国际认可的疾病诊疗指南”这一能够直接反映临床医师在该疾病研究领域的专业权威与学术能力的指标；(6)二级指标“自我管理能力”中，对患者的问诊与解疑需要良好的沟通来支撑，因此增设“沟通交流能力”；(7)二级指标“行风与职业道德”中，“患者满意率”是对临床医师医德医术的直接评价，予以保留。

表6 得分低于3.5分的指标

第二轮问卷函询中，专家对于4项一级指标与8项二级指标的评分均高于0.8分，没有修改意见，因此对一级、二级指标均保留确认，不做调整与修改。42项三级指标中，31项指标得分高于0.8分，10项指标得分介于0.7～0.8分，有1项指标“其他卫生相关知识”得分低于0.7分，予以删除。得分介于0.7～0.8分的指标，结合专家意见和课题组小组讨论意见，决定保留、增删或替换，具体调整如下：两轮专家咨询中“临床工作量”下三级指标“院内会诊次数”指标得分均较低，同时在专家访谈中，了解到多数临床科室有专人负责院内会诊，同职级医生无法相互比较，因此予以删除。

最终形成的临床医师岗位能力评价指标包括4个维度(一级指标)，分别是掌握与运用知识能力、临床实践能力、学术研究能力、价值取向与管理能力。4个指标评价维度间的逻辑关系如下：基础理论知识的掌握是临床医师在医院开展临床工作的基础和保障，包括已掌握的知识和不断获取新知识的能力，而由此开展的临床工作可以概括为临床实践和教学研究，属于岗位的产出和结果；医师的管理水平和职业道德则是岗位良性发展的基础。调整后的评价指标体系趋于稳定，最终确定4项一级指标、8项二级指标、40项三级指标，见表7。

2.2.2 指标权重的确定：第三轮问卷函询的结果共生成195个判断矩阵，其中157个判断矩阵通过一致性检验，占比为80.51%，另有38个矩阵未通过一致性检验，舍弃不用。权重结果详见表7。

表7 临床医师岗位能力评价指标权重

3 讨 论

3.1 临床医师岗位能力评价指标的内涵与关键点 孙思邈所著《备急千金要方》[5]指出，医师应当具备精湛的医术和高尚的品德修养。自古以来，临床医师的考察就主要围绕医德医术。2015年孙宝志等主编的《中国临床医生岗位胜任力模型构建与应用》[6]出版， 对全国31省、自治区、直辖市进行调查，最终形成“医生职业素养、临床技能、医学知识、信息与管理能力、疾病预防与健康促进、科学研究能力、团队合作能力、人际沟通能力”八项岗位评价指标，囊括了临床医师的医德医风医术各方面能力素质。由此可见，临床医师在岗位中应当充分平衡好医、教、研等多个方面的关系，把握发展的关键点，提升自我岗位能力，实现岗位价值。

3.1.1 掌握与运用知识能力是核心指标：临床医师的职业要求，使得医学知识与临床经验的价值权重随着时间延长而增大，临床医师需要终身学习新技术、新知识，才能更好地帮助患者。掌握与运用知识能力是从核心知识掌握和知识的获取与运用两个方面来体现其指标的核心作用。

从核心知识的掌握(0.578 9)来看，在医师的日常工作中需强调理论知识的必要性和关键性。从知识的获取与运用(0.421 1)来看，更着重强调临床医师的自主学习能力，一方面人力资源作为活动的主体和执行者，对岗位发展走向有绝对的主动性；另一方面，医师需要有好学和坚韧的品格，二者结合形成的导向需要临床医师能够坚持终身学习，形成自己的知识储备和经验累积。因此设置了能主动学习、能提出问题这两个三级指标。从组合权重结果看，以上两个三级指标在所有三级指标权重中分别排第一、第三位，说明在信息化、智能化的时代，临床医师的自我学习与思考是十分重要的。

3.1.2 医、教、研产出有主次之分：临床医生的岗位产出体现在医、教、研3个方面，但各方面应有主次之分，临床医师的首要任务是以医疗为核心，做好本职工作，提升工作质量[7]。教学和研究的最终目的是应用于临床；教学是诊疗技术传播的保障，可促进学科持续发展，并提供人才支撑；研究是治疗成果产出的关键，需要有新技术、新项目、新成果的不断转化，才能提升临床诊断和治疗水平。

本研究的评价体系中，临床工作质量权重值为0.696 1，高于临床工作量的0.303 9，其中诊治疑难危重患者比例(非手术科室)/三级、四级手术比例(手术科室)和医疗安全这两个三级指标的组合权重值较高，分别为0.036 4、0.025 6。提示我们在关注临床医师工作量的同时，更应该关注其工作质量。

3.1.3 强调临床医师的职业精神和价值取向：本研究的评价体系中，价值取向与管理能力的权重值(0.179 0)略高于学术研究能力(0.151 7)。二级指标中，行风与职业道德的权重值(0.602 8)明显高于管理能力(0.397 2)，科研创新能力的权重值(0.622 2)也明显高于教育教学能力(0.377 8)。三级指标中，违纪违规记录、合理用药、学术诚信的组合权重值均较高，分别为0.031 7、0.028 5、0.028 4。本体系强调医德医风、个人品行是评价医师的重要因素，侧面强调了对临床医师职业精神的要求。因此，医院需要主动发现和积极干预医师的心理问题，并通过加强榜样示范、团队建设等方式，从职业理想信念、职业道德、医患关系认知等方面提升临床医师的职业精神[8]。

3.2 指标体系设置的可靠性 本研究以客观综合地评价为原则，采用德尔菲法和层次分析法，经过三轮专家函询进行分析，课题组还对数据进行了严密地统计分析，整个过程科学严谨。在指标设计方面，课题组前期进行了充分的文献研究和分析讨论，通过专家函询，使层次清晰、重点突出，指标设置科学合理。专家的选择是利用德尔菲法进行研究成败的关键[9]，参与本研究的15位专家积极性高，权威性高，对本研究的方向和主旨了解透彻，因此构建的指标体系合理、科学，可操作性强。

3.3 小结 临床医师是医院专业技术人员中的主力军。只有通过科学的评价指标体系对各医师的工作做出正确地评价，才能使每个临床医师更好地了解自己的现状，不断改进，提高医疗质量和服务水平[10]。构建临床医师岗位能力评价指标既要体现医师显性的知识、技能水平，也要反映其内在的价值观和品行特征。下一步，我们将根据临床医师的职称等级不同，进一步细化指标体系，丰富指标内涵，以期构建人岗相适的评价体系，并逐步开展实证研究，检验指标体系的科学性、合理性和可操作性。