吴英宁 韦勤将 柴梦琪 陈成彩 浦昌洪 黄才明

(右江民族医学院附属医院1 放射科，2 心内科，广西百色市 533000，电子邮箱：yb20020106@163.com；3 右江民族医学院研究生学院，广西百色市 533000；右江民族医学院附属医院4 超声科，5 介入科，广西百色市 533000)

肺栓塞是临床上常见的急危重症之一，延误治疗可威胁患者生命。如何有效地预防肺栓塞的发生、预测肺栓塞的发生风险并降低肺栓塞死亡率是临床关注的主要问题。血液高凝状态、恶性肿瘤、外伤及手术、长期卧床等因素均易诱发下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成。盆腔和下肢DVT最主要的危害是血栓脱落后经静脉系统回流至右心，最终血栓经右心进入肺动脉而导致肺栓塞，其是肺栓塞的最主要原因[1]。因此早期、准确、及时的诊断，可为盆腔和下肢DVT的治疗以及肺栓塞的预防提供参考。本文探讨间接法CT静脉造影(computed tomography venography，CTV)对盆腔和下肢DVT的诊断价值，及其联合肺动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)对盆腔和下肢DVT合并肺栓塞的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年12至2019年2月在右江民族医学院附属医院经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊的105例盆腔和下肢DVT患者(661处血栓)的临床资料(所有患者均同时行超声和CTV检查，其中60例合并胸痛患者行肺动脉CTA联合CTV检查)。其中男性51例，女性54例，年龄25～85(57.13±11.21)岁。所有患者资料均完整，超声检查、CTV检查及DSA检查时间间隔1～5 d。42例患者双下肢不同程度肿胀，部分患者因脑出血、颅脑外伤、大面积脑梗死、胸椎骨折截瘫长期卧床并出现下肢肿胀就诊；部分患者有下肢骨折手术病史；1例患者左侧腹股沟区恶性黑色素瘤；所有患者行超声检查发现盆腔和下肢DVT后行下肢CTV检查。105例患者经DSA确诊为盆腔和下肢DVT后行溶栓治疗，其中53例行球囊扩张术辅助治疗，48例行下腔静脉滤器植入术辅助治疗。60例患者伴有胸痛，疑有肺动脉栓塞。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查:采用日本日立公司的图腾超声诊断仪进行超声检查，探头频率7.0 MHz，扫描范围从腹股沟区至小腿静脉，显示病变时加压并行彩色多普勒血流显像。

1.2.2 CTV和CTA检查:采用GE公司生产的256排Revolution螺旋CT扫描仪进行CTV和CTA检查，下肢深静脉选择间接法扫描。下肢CTV检查时患者取仰卧位，足先进，扫描范围从髂嵴至足底。扫描参数：120 kV，自动毫安80～350 mA，转速0.35 s/圈，探测器宽度80 mm，螺距0.992 ∶1，迭代重建ASiR-V 30%，层厚5 mm，层距5 mm，扫描类型为螺旋扫描。使用的造影剂为碘普罗胺(370 mgI/mL)80～90 mL，流速4.0～5.0 mL/s，持续推注同样流速的生理盐水40～60 mL，注药后延迟210 s扫描。扫描完成后将层厚为0.625 mm、层距为0.625 mm的下肢CTV薄层图像传至ADW4.6后处理工作站。

对于疑有肺动脉栓塞的患者，同时行肺动脉CTA以及间接法下肢CTV。肺动脉CTA扫描范围从肺尖至后肋膈角，采用监测阈值追踪触发扫描肺动脉，造影剂为碘普罗胺(370 mgI/mL)80～90 mL，推注流速4.0～5.0 mL/s，持续推注同样流速的生理盐水40～60 mL，监测层面置于肺动脉主干，注药后延迟4 s开始监测，监测间隔1 s，当触发阈值达到100 HU后延迟2～3 s自动扫描，扫描参数与下肢深静脉CTV一致。 肺动脉扫描完成后延迟190 s，按下肢深静脉扫描范围继续行CTV。上述扫描完成后将层厚0.625 mm、层距0.625 mm的肺动脉CTA及下肢静脉CTV薄层图像传至ADW4.6后处理工作站。

1.2.3 DSA检查:使用德国西门子公司AXIOM Artist Dta55556 DSA机进行检查。患者取仰卧位，于患侧腘静脉穿刺上导管导丝，接高压注射器造影，造影剂为非离子型对比剂碘克沙醇，注射速率3 mL/s，从对侧肢体股深、股浅或者股总静脉穿刺，通过下腔静脉远端经髂静脉翻山至患侧。

1.3 图像后处理及诊断 将所得肺动脉/下肢深静脉薄层图像传至GE ADW4.6后处理工作站，随后分别行多平面重建和曲面重建。超声、CTV、DSA的诊断结果的判读均采用盲法，诊断医师分别由超声科、放射科、介入室各两名高年资医师担任。以DSA诊断作为金标准，分析超声、CTV诊断盆腔和下肢DVT的准确率，并比较两者对下肢深静脉不同部位血栓的检出率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

超声检查发现盆腔和下肢DVT 98例，发现血栓427处，超声诊断盆腔和下肢DVT正确率为93.3%(98/105)，血栓检出率为64.6%(427/661)；CTV检查发现盆腔和下肢DVT 102例，共检出血栓592处，CTV诊断盆腔和下肢DVT正确率为97.1%(102/105)、血栓检出率为89.6%(592/661)。见表1和图1。CTV检查对髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、胫前静脉、腓静脉血栓的检出优于超声检查，而对股深静脉、胫后静脉的检出差于超声检查(均P<0.05)，而两者对股总静脉、股浅静脉、腘静脉血栓的检出率差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 超声和CTV对105例DVT患者不同部位血栓检出情况(处)

图1 下肢DTV患者的DSA、超声检查及CTV图像注：图①、②DSA图像显示左侧髂静脉、股静脉血栓形成，可见血液回流中断，周围侧支循环建立，下腔静脉内见滤器。图③、④超声检查图像显示左侧胫前静脉管腔内可见稍高回声填充，远端可见少量血流信号显示，左侧股浅静脉管腔内可见稍高回声填充，未见彩色血流信号显示。图⑤CTV图像显示左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉管径增宽，其内见广泛低密度充盈缺损。

105例盆腔和下肢DVT患者中，DVT发生部位为左下肢84例、右下肢12例、双下肢9例。60例疑有肺栓塞的胸痛患者行肺动脉CTA联合下肢CTV检查，最终有25例诊断为肺栓塞(其中40例左盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞18例，15例右盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞4例，5例双盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞3例)，其余35例患者肺动脉CTA未见明显肺栓塞征象。

3 讨 论

盆腔和下肢DVT是指下肢深静脉(髂静脉、股静脉、腘静脉、腓静脉、胫前、胫后静脉)的静脉管腔内血凝块形成。血凝块形成的原因多样，随着恶性肿瘤、外伤及手术、长期卧床等危险因素的不断增加，盆腔和下肢DVT的发病率逐年上升[2]。我国DVT的发病率较高，同时误诊和漏诊率也较高，这可能是由于静脉系统存在大量侧支循环，早期的盆腔和下肢DVT形成并不会妨碍静脉血的顺利回流，只有血栓增大到一定程度，堵塞较严重导致下肢静脉回流受阻时才会出现临床症状。

超声具有无创、便捷、可重复性强等优势，不仅能够判断血栓的发生部位，还能够鉴别急慢性血栓，同时监测血栓的发展情况，有助于临床治疗方案的确定。急性期血栓的彩色多普勒超声图像表现为血栓处静脉管径扩张，呈低回声或无回声；亚急性、慢性期血栓则表现为管径无明显扩张，回声逐渐增强，管腔内见密集实性低回声填充，栓塞部位血管内径正常或增宽，探头加压管腔不能被充分压瘪，彩色多普勒血流显像可见管腔边缘或中央出现细条状血流信号，局部出现“断流”或者血流呈“轨道”样改变[3]。下肢CTV的检查方法有直接法和间接法[2]，两者各有利弊：直接法对比剂用量少，注射速率低，血管浓度高，三维立体效果佳，但在大血管汇合处会出现对比剂“边流现象”，导致三维图像血管形态不规则，易出现假阳性结果；间接法一次注药即可完成肺动脉CTA及下肢CTV检查，满足肺栓塞及盆腔和下肢DVT的诊断需求，对于临床治疗方案的选择具有重要的指导意义[4]。本研究考虑到部分患者须行肺动脉CTA检查，因此所有患者均采用间接法行CTV检查。使用256排CT行间接法检测下肢CTV，后处理重建功能强大，曲面重建可较直观地观察血栓的立体情况，不受患者体位的影响，对于临床怀疑合并肺栓塞患者可行肺动脉CTA及间接法下肢CTV联合扫描。本研究中，超声对盆腔和下肢DVT的诊断准确率达93.3%，CTV诊断准确率达97.1%，两者均具有较高的诊断准确率，与相关文献报告相符[5-6]。但两者对盆腔和下肢DVT不同部位血栓的显示具有一定的差异，CTV对于下肢某些部位DVT的显示明显优于超声，特别是对于盆腔深静脉(髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉)血栓的显示率优于超声(P<0.05)，考虑可能是因为盆腔深静脉受肠道内气体、解剖位置较深的影响，超声常较难做出正确诊断而漏诊，同时操作者水平亦可影响诊断结果。本研究结果显示，CTV与超声对股总静脉、股浅静脉及腘静脉的显示率差异无统计学意义(均P>0.05)，而对股深静脉及小腿静脉(腓静脉、胫前静脉、胫后静脉)的显示率差异具有统计学意义(P<0.05)，其中超声对股深静脉、胫后静脉的血栓显示优于CTV。这提示CTV与超声对下肢静脉的显示各有优势。股深静脉及小腿深静脉血管较细小，肌间静脉丰富，部分血栓患者已出现侧支血管的形成，这给诊断带来一定的难度。对于下肢脂肪层较厚或下肢肿胀较重的患者，高频超声穿透性差，影响下肢深静脉的显示。而超声检查需要患者取特定体位、下肢制动，因此较难摆置合适体位，导致盆腔和下肢DVT较难显示，且对急性期血栓加压可能会出现血栓脱落的风险。CTV可弥补超声的不足，其可直观地了解DVT累及范围，不仅对盆腔深静脉的显示优于超声，还可对部分患者血栓形成的原因进行诊断，如肿瘤压迫、侵犯、髂血管压迫及外伤手术等情况进行综合分析。但下肢CTV的图像质量仍受较多因素的影响，如下肢肿胀、DVT栓塞范围等均影响下肢静脉回流，导致扫描前无法明确延长扫描时间。有学者认为延长扫描时间为180～210 s时下肢深静脉血管显影效果较好[7]，本研究中患者注射造影剂后延长扫描时间均为210 s，结果显示，105例患者的CTV图像质量较好(优秀28例，良好72例，一般5例)，所有患者的图像质量均能满足诊断要求。但由于小腿深静脉缺乏脂肪对比，且血管细小、肌间静脉丰富，当血栓导致静脉未见扩张时诊断仍存在一定的难度。

盆腔和下肢DVT可发生于左下肢、右下肢，或同时发生于双下肢，以左下肢多见[8]。本研究105例盆腔和下肢DVT患者中，DVT发生在左下肢84例，右下肢12例，双下肢9例。出现胸痛症状60例，临床怀疑为肺栓塞，行肺动脉CTA及双下肢CTV联合扫描，结果显示，40例左盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞18例(发生率45.0%)，15例右盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞4例(发生率26.7%)，5例双盆腔和下肢DVT患者出现肺栓塞3例(发生率60.0%)，双下肢、左下肢、右盆腔和下肢DVT患者肺栓塞的发生率依次递减，与相关研究结果[9]相符。这提示间接法下肢CTV联合肺动脉CTA对盆腔和下肢DVT患者肺栓塞发生率的预测有一定的指导意义。

综上所述，间接法CTV诊断盆腔和下肢DVT的准确率较高，尤其对盆腔DVT及胫前、腓静脉血栓的检出率更高，可作为诊断下肢DVT的补充检查以弥补超声检查的不足，且其联合肺动脉CTA对及时发现DVT合并肺栓塞也具有重要的意义。