冼晓琪 杨杰华 区大明 孙 静

(广东省佛山市第一人民医院高压氧治疗中心，佛山市 528000，电子邮箱： xxqi@fsyyy.com)

脑梗死是神经内科和康复医学科的多发病、常见病，近年来，随着全国推广急性脑卒中中心的建立，以及脑梗死急性期溶栓诊疗技术的成熟和规范，其诊治率获得大幅提高，但是仍有超过80%以上的脑梗死患者存在不同程度的功能残疾，其中有35%的患者伴有言语认知功能缺陷[1-2]。如何促进脑梗死患者的运动协调功能恢复,提高其生活质量,是现代脑科学的研究难点和重点。本研究根据大脑可塑性和运动再学习等理论,将高压氧联合虚拟现实技术运用于脑梗死偏瘫病患运动协调功能的康复治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年6月在我院神经内科病区住院的脑梗死伴有偏瘫患者120例，其中男性61例，女性59例，年龄40～80(63.1±5.3)岁。纳入标准:(1)经头颅CT或MRI检查诊断为脑梗死; (2)年龄在40岁到80岁之间; (3)发病在3～45 d内;(4)均为首次发病并伴有偏瘫;(5)发病后至入组前未经过任何康复治疗;(6)患者病情稳定，无重度认知功能障碍，能准确执行运动指令; (7)四肢无严重的骨关节疾病，患侧肢体肌力达到1级以上；(8)收缩压在22 kPa以下且无高压氧治疗绝对禁忌证者。排除标准:(1)原发疾病未控制者;(2)恶性肿瘤患者;(3)智力或交流障碍患者;(4)严重的精神障碍患者;(5)视觉障碍患者;(6)体质虚弱患者;(7)存在各种严重的并发症而不能配合完成康复训练患者。按照随机数字表法将患者分为高压氧组、虚拟现实技术组及综合治疗组，每组40例。高压氧组男性21例、女性19例，年龄42～80(64.5±5.3)岁; 病程25～45(35.2±5.5)d;左侧偏瘫19例，右侧偏瘫21例。虚拟现实技术组男性19例、女性21例，年龄40～78(63.1±5.6)岁; 病程24～43(34.2±5.3)d; 左侧偏瘫17例，右侧偏瘫23例。综合治疗组男性21例、女性19例，年龄41～79(63.7±5.4)岁; 病程23～43(36.5±5.2)d; 左侧偏瘫16例，右侧偏瘫24例。3组患者的性别、年龄、病程、偏瘫部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究通过佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 3组患者均接受神经内科急性脑梗死临床入径管理，在此基础上，分别给予3组患者相应治疗。(1)高压氧组行高压氧治疗[3-4]：采用国产大型空气加压医用高压氧舱，升压时间20 min，当舱内压力达到0.2 MPa(2ATA)维持稳压状态，电脑指令患者戴面罩持续吸纯氧30 min后，停止吸氧休息10 min，继续再持续吸氧30 min，共计吸氧60 min。吸氧结束后开始减压，时间均为20 min。高压氧治疗1次/d，每周连续治疗5 d后休息2 d，连续治疗4周。(2)虚拟现实技术组行虚拟现实技术治疗[5-6]：虚拟现实技术运用广州章和电器有限公司生产的BioMaster虚拟情景视听运动互动模式系统训练治疗。开始治疗前对患者进行综合功能评估，根据评估结果设定针对性训练方案，根据系统提示在患者需要训练的部位固定传感器。根据患者患侧肢体肌张力、肌力评估分析，当手动肌力测试(manual muscle test，MMT)≥2级而<3级时，采用助力主动运动模式将患侧肢体固定于辅助面板上进行视觉听觉反馈强化目标助力训练；当MMT≥3级时，可让患者偏瘫肢体进行主动直接视觉反馈强化步态锻炼;当MMT<2级时采用助力被动运动强化运动。每次训练后计算机自动保存治疗训练数据，以备康复技师在下次训练时调整训练计划。每次虚拟现实技术持续训练30～35 min，1次/d，每周连续训练5 d后休息2 d，连续训练4周。(3)综合治疗组行高压氧联合虚拟现实技术治疗：先给予高压氧治疗，治疗后4～6 h内进行虚拟现实技术训练，高压氧及虚拟现实技术治疗方法同上，每日1次，每周连续训练5 d后休息2 d，连续治疗4周。

1.3 观察指标 治疗前、治疗4周后对3组患者进行疗效评估，包括：(1)采用改良Barthel指数(modified Barthel index,mBI)[3]评价患者日常生活能力，mBI总分为100分，评分越高表示患者自理能力越好。(2)采用简氏Fuel-Meyer下肢功能评定(Fugl-Meyer Assessment of Lower Extremity，FMA-L)评分[7]评价患者下肢运动功能，FMA-L总分为34分，评分越高表示患者下肢运动功能越好。(3)采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]评价患者平衡状态,量表总分为56分，评分越高表示患者平衡功能越好。(4)采用站起-行走计时测试(Timed Up and Go Test，TUGT)[9]评价患者下肢运动协调功能，评定时患者着日常穿着的鞋子，坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高约45 cm，扶手高约20 cm)，身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架)，则将助行具握在手中。在离座椅3 m远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放置一个明显的标记物。当测试者发出“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按照平时走路的步态，向前走3 m，超过彩条或粗线或标记物处后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，背靠到椅背上。测试过程由患者独立完成，中途不能接受任何躯体的帮助。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下背部靠到椅背所用的时间(以秒为单位)，连续测试3次，取其均数。正式测试前，允许患者练习1～2次，以确保患者理解整个测试过程；除了记录TUGT外，对测试过程中患者的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分：1分为正常；2分为非常轻微异常；3分为轻度异常；4分为中度异常；5分为重度异常。所有患者的评价均由同一康复医师和技师配合完成。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组比较采用方差分析，两组间比较采用SNK-q检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前，3组患者的mBI评分、FMA-L评分、BBS评分及TUGT比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗4周后，3组患者的mBI评分、FMA-L评分及BBS评分均高于治疗前，TUGT均低于治疗前(均P<0.05)。3组患者治疗后的mBI评分、FMA-L评分及BBS评分由高到低均为综合治疗组>虚拟技术组>高压氧组，治疗后的TUGT由低到高为综合治疗组>虚拟技术组>高压氧组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后观察指标的比较(x±s)

组别nBBS评分(分)治疗前治疗后t值P值TUGT(s)治疗前治疗后t值P值高压氧组4031.7±5.237.7±6.111.517<0.00136.1±7.233.4±6.68.514<0.001虚拟技术组4032.2±4.845.8±7.8#15.391<0.00136.8±6.628.5±5.5#12.549<0.001综合治疗组4030.1±5.250.2±6.5#*19.649<0.00136.2±6.425.3±6.3#*19.352<0.001 F值1.87234.3860.12617.597P值0.158<0.0010.882<0.001

3 讨 论

随着我国人口老年化进程的加快，脑梗死的发病率越来越高，临床上由于各种原因导致部分急性脑梗死患者不能在发病6～8 h内进行动脉或静脉溶栓，导致患者遗留各种言语认知运动功能障碍[10-11]。目前我国许多医院采用康复治疗师对脑梗死伴偏瘫患者实施一对一的康复训练模式，但是这种模式存在许多局限性，如康复治疗师严重不足、康复人力成本高、劳动强度过大以及技能水平差异等，影响患者的康复疗效。针对我国目前存在康复治疗师严重不足、康复人力成本高的现状，发展与推广虚拟现实技术和智能化机器人辅助治疗脑梗死患者是大势所趋。

有研究表明，高压氧疗法对急性脑梗死患者认知、运动和抑郁焦虑的康复均具有较好的疗效，其机制为通过不同途径促进大脑多种神经递质调节和分泌，急性脑梗死患者病情稳定后尽快进行高压氧治疗，有利于降低神经细胞的凋亡[12-13]。急性脑梗死的病理生理改变为血管破裂或脑血管梗死导致脑组织内微循环障碍，使局部脑细胞发生缺血性缺氧-水肿-坏死。高压氧疗法可阻断脑细胞的缺血性缺氧-水肿恶性循环，其疗效优于临床药物作用，机制为[3-4]:(1)高压氧可迅速提高人体血液中的氧分压，较常温常压下提高了17～20倍,迅速纠正急性脑梗死患者的脑部缺氧，阻断脑细胞缺氧所致的脑水肿，挽救坏死的神经细胞，促进神经细胞的调节分泌功能修复；(2)高压氧可扩大氧的弥散距离，能够减少缺血缺氧引起的脑细胞凋亡，降低神经功能缺失；(3)高压氧治疗能通过反盗血机制,提高急性脑梗死损伤局部脑灌注压,挽救半暗区脑细胞缺血缺氧再损伤； (4)高压氧具有增强人体组织细胞有氧代谢的作用,减少脑细胞的无氧酵解,能直接降低脑内乳酸盐浓度,迅速纠正组织细胞酸中毒,改善脑细胞内环境，达到迅速缓解脑水肿的作用。因此，高压氧治疗能提高神经组织细胞有氧代谢,恢复神经正常传递和反射通路功能，对促进大脑皮层言语、认知、记忆、运动等多方面神经递质的调节功能具有重要作用。本研究中，高压氧组患者治疗后mBI评分、FMA-L评分及BBS评分均高于治疗前，TUGT低于治疗前(均P<0.05)，说明高压氧治疗能提高脑梗死伴有偏瘫患者的日常生活能力、下肢运动及协调功能，改善患者平衡状态，其原因可能与高压氧可以减轻急性脑梗死导致大脑缺氧所致的氧化应激反应、减轻脑组织酸中毒、水肿、微循环障碍等一系列病理变化有关，特别是高压氧治疗能为脑梗死患者身体提供4～6 h氧储备，对持续改善人体神经细胞的有氧代谢功能、促进神经肌肉功能的恢复赢得时间[14]。

虚拟现实技术在康复医学领域的应用已经非常成熟，可以缓解目前我国康复治疗师不足的难题。虚拟现实技术由计算机硬件和软件结合形成人工的智能虚拟环境，患者运用视、听、触等感觉，在虚拟的智能环境中执行不同目标的任务，让患者在执行任务过程中提高肢体运动功能和言语认知功能[15-16]。对于脑梗死伴有偏瘫患者，运用虚拟现实技术进行强化运动协调功能训练具有安全可靠的优势，且虚拟环境中将趣味性和动作技能学习密切结合，增强患者的依从性[17]。由于虚拟现实技术运用的虚拟环境与现实生活工作环境非常接近，可让患者能够在安全的虚拟环境中学习运动技能，为患者回归现实生活环境创造条件。本研究结果显示，虚拟技术组患者治疗后mBI评分、FMA-L评分及BBS评分均高于治疗前，TUGT低于治疗前(均P<0.05)，说明虚拟技术能明显改善脑梗死伴偏瘫患者的运动协调与平衡功能，提高基本生活能力；而且本研究中，综合治疗组患者治疗后的mBI评分、FMA-L评分及BBS评分均高于虚拟技术组与高压氧组，TUGT均低于虚拟技术组与高压氧组(均P<0.05)，说明高压氧治疗与虚拟现实技术治疗具有叠加效应，因为高压氧治疗能保障人体组织充足的血氧供应，对患者进行强化训练时不会加重偏瘫侧肢体痉挛,特别是虚拟现实技术强化耐力训练能够改善下肢肌力和运动协调能力，对步行平衡控制、站立平衡协调具有重要意义；在高压氧治疗后4～6 h内开展虚拟现实技术训练能为肢体精确完成特定功能活动和耐力训练强度提供储备氧。

综上所述，高压氧与虚拟现实技术训练对脑梗死伴偏瘫患者的康复效果具有协同增效作用，二者联合可进一步提高患者下肢运动协调功能、步态协调平衡及日常生活能力，值得临床推广。