李亚南，肖芝梅，骆 臣，丁晨慧，马晓喻，沈锦华

如皋市人民医院 1 药剂科；2 肾脏风湿免疫科，如皋 226500

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一[1]，在基层医院，由于医疗资源和医疗费用的制约，以间歇性血液透析较为常见；但在治疗时，往往容易出现水分和小分子物质被快速清除，较易引起多种远期并发症，如电解质紊乱、血压异常、心律失常、贫血、感染等。因此，往往间歇性血液透析年限较长的患者需要同时服用多种药物来维持机体平衡。药物治疗管理（medication therapy management，MTM）的概念由美国药师协会确立，旨在预防处方药治疗引起的不良反应，改进参保人员用药的安全性和有效性，并降低医疗保险的支出[2]。经过多年的改进，现已由最初的医保控费工具转化成一种临床药学服务模式[3]。

本研究借助MTM 服务模式，针对本院间歇性血液透析患者进行药学服务，以期了解该类患者在血液透析治疗期间的用药现状，减少患者用药错误，优化治疗效果，改善患者的用药依从性。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2019 年6 月～12 月在本院肾脏风湿免疫科就诊的慢性肾功能不全（尿毒症期）患者。

入选标准：①符合慢性肾功能不全诊断标准并已确诊；②在院进行间歇性血液透析治疗一年以上者；③患者同时服用5 种及以上药物的；④无交流障碍，配合随访。

排除标准：①采用临时导管进行间歇性血透的患者；②合并肿瘤患者；③无法配合随访的患者。

本研究共收集200 例患者，随机分为干预组和对照组、各100 例。干预组由药师实施MTM 管理，管理内容包括：患者出院的用药教育、随访时间、实验室指标、用药依从性均与MTM 一致，由药师执行。对照组患者接受常规一般化管理。

本研究经医院伦理委员会审核批准，入选患者签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 MTM 工作流程本研究依据药师MTM 服务模式的5 个核心元素进行：药物治疗回顾（medication therapyreview，MTR）、个人药物记录（personal medication record，PMR）、药物相关活动计划（medication-related action plan，MAP）、干预和（或）提出参考意见、文档记录和随访[4]。5 个核心元素紧密联系，环环相扣。

1.2.2 5 个核心元素诠释

MTR：以在院间歇性血液透析患者为研究对象，在患者入院1～2 天，临床药师对患者相关信息进行收集，包括：基本信息、家族史、既往病史、现病史、既往用药史、过敏史、此次住院要解决的主要问题等。对患者进行全面的评估，发现患者既往存在或可能存在的用药相关问题，及时与临床医生沟通。

表1 两组患者基本情况（n=100）

PMR：在临床医生给予治疗方案后进行，一般为患者入院后3～4 天，临床药师通过与患者的交流，对患者在院用药情况进行详细记录，掌握后期治疗药物变化，及时更新维护。

MAP、干预、随访：考虑血液透析对药物和机体的影响，在遵照医师临床诊断和治疗方案的基础上，临床药师需掌握药效学、药动学、时辰药理学及药物经济学等专业知识[4]，为患者提供药物使用剂量、时间以及配伍禁忌等个体化的用药建议，尤其要甄别血液透析对药物代谢动力学的影响。在患者出院前，由医生与患者约定门诊随诊计划及实验室检查项目，由护士发放出院带药，药师负责MAP。MAP 主要内容：①间歇性血液透析患者常用药物品种、剂量、服用时间（依据药物能否被血液透析清除）、注意事项（如重组人红细胞生成素注射液需在血压控制很好时使用）、观测指标（见表2）等；②某些特殊类型的药品，如合并类风湿性关节炎使用的甲氨蝶呤片，需告知一周一次的用法和监测指标；合并糖尿病者使用胰岛素，需告知使用、保存方法，还必须及时监测血糖和对低血糖的处理；合并高尿酸血症使用降尿酸药物，需告知此类药物的使用剂量、疗程和监测指标。③出院前完成患者用药依从性评分（Morisky 服药依从性问卷，MMAS 8），并告知患者临床药师将在出院后第1、3、6 月对其进行随访。

表2 间歇性血液透析患者常见合并疾病、常用药物及观察指标

随访内容包括：根据患者实验室指标权衡用药方案是否适宜；间歇性血液透析能否正常进行（实验室指标：血尿素氮BUN、血肌酐SCr、心率HR、血红蛋白Hb、钙磷代谢达标率）；用药依从性；自我监测指标是否在正常范围内（血糖、血压等）；是否发生不良反应；再次入院等，并及时进行PMR。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 20.0 软件作统计处理，组别间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MTR 中存在问题

对干预组100 名患者进行用药回顾时，发现存在的主要问题是：用药时间不适宜、重复用药、配伍禁忌、疗程不适宜、用法用量不适宜、药品品种选择不适宜等。见表3。

2.2 两组的临床指标评价

经MTM 后，干预组出院后1、3、6 月的BUN和SCr 与对照组比较相差不大，Hb 均显著高于对照组，HR 在出院后3 月、6 月与对照组有差异（P＜0.05），干预组出院后3 月钙磷代谢达标率高于对照组的20.26%，出院后6 月高于对照组的51.61%。见表4。

表3 干预组患者存在不合理用药问题

表4 两组患者间歇性血液透析后临床评价指标比较

2.3 MTM 服务成效

经MTM 后，干预组用药不适宜占比、不良反应发生率、6 个月内再入院率均有效减少，血压达标率、血糖达标率、出院6 个月后用药依从性评分均显著提升。见表5。

表5 MTM 服务成效

3 讨论

3.1 规范临床药师的工作模式

本研究参考美国MTM 的服务模式，从MTR、PMR、MAP、干预、随访这五个模块，针对间歇性血液透析患者进行药物治疗管理。为了便于工作的顺利开展，设计了《间歇性血液透析患者用药管理档案》，并将用药管理中发现不正确的内容及时与临床医生沟通，在档案中涵盖了不同时间段患者的基本信息、相关临床指标、用药情况、有无不良反应等。针对血透患者的药物治疗管理尚不成熟的情况下，在提供药学服务时，为了确保服务的质量，需要药师反复与医生及患者进行沟通，全面了解医生的用药目的和患者的个性化需求，故对药师的专业技术能力和沟通能力有较高的要求。

3.2 对间歇性透析患者的药物治疗相关问题分析

3.2.1 用药时间与剂量对于慢性肾功能不全（尿毒症期）患者，由于疾病本身的发展和替代治疗的清除，患者会伴发多种并发症。在针对这类患者进行药物治疗分析时，发现其药物服用时间不适宜占比高达25%，用量不合理为2%。实际上，药物的服用剂量和时间与其被透析器清除的程度息息相关。

①胰岛素：在进行血液透析时，胰岛素可能会产生低血糖情况，需要在透析之前减停患者胰岛素剂量[24]，可使用门冬胰岛素这类超短效胰岛素类似物，使透析过程中血糖波动较小[25]，也可使用甘精胰岛素，使透析期间血糖下降缓慢，透析结束后血糖恢复较快，不容易发生低血糖[26]。

②降压药：大多数降压药不受血液透析的影响，无需在血液透析前后调整剂量和服用时间。如硝苯地平控释片（拜新同）不受肝肾功能的影响，不通过血液透析排出，且有文献报道，60 mg·d-1效果优于30 mg·d-1[27]；α、β 受体阻滞剂脂溶性高，蛋白结合率高达90%，故无需调整剂量[28]；可乐定在组织内浓度高于血药浓度，且蓄积于脑组织，也可不减量；ACEI、ARB、利尿剂较少使用。ACEI 如卡托普利可能被血液透析清除，需在血液透析后增加剂量；ARB 如缬沙坦与血清蛋白高度结合，不大可能被透析清除，坎地沙坦酯也不被透析清除[28]；一般认为利尿剂对透析患者无效，但对有残余肾功能的患者临床也少量使用。

③心脏疾病用药：地高辛主要分布在组织中，被血液清除的量较少，因此无需调整剂量和服用时间；华法林血浆蛋白结合率高，不易被透析清除，无需调整剂量；阿司匹林在透析后给予维持剂量。

④降脂药：建议使用阿托伐他汀或普伐他汀，使用时无需调整剂量。而苯扎贝特由于有效剂量与中毒剂量的界限太窄，不建议使用。非诺贝特禁用。

3.2.2 重复用药、配伍禁忌血液透析人群中贫血的发生率非常高。这类人群的贫血治疗，在基层医院容易发生注射铁剂与重组人促红素注射液同时应用的现象，根据《处方管理办法》的规定，应判断其为重复用药。透析患者属于高血压的易发人群，且由于透析过程中血容量的变化，血压波动较大，常会合并感染，导致重组人促红素注射液在使用时受到限制。目前，缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂罗沙司他已在国内上市，能够抑制铁调素的生成，从而间接改善铁的吸收及代谢障碍[16]，是这类群体较好的选择。

4 小 结

本研究表明，通过对间歇性血液透析患者的MTM 服务，可使治疗方案得到优化，部分临床指标得到改善。目前，虽然已引入了药物治疗管理的概念，许多大型三甲医院就各自的项目主题举办相关MTM 培训班，如首都医科大学附属佑安医院、友谊医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、江苏省人民医院等，主要涉及糖尿病[29]、癌痛[30]、慢性阻塞性肺病[31]、高血压等慢性病的药物治疗管理。但是，在血液透析患者的药学服务领域尚未开展，且根据在江苏、安徽、山西、湖北等省份的调研，发现基层医疗机构现有药学管理多由医师和护士开展，药师参与度不高，服务内容单一，服务标准尚无统一规定等。此外，MTM 的开展离不开患者的配合，有研究表明，参加MTM 的行为意愿由高到低依次受到医保报销、医院宣传、他人推荐、自我效能、感知威胁、家庭年收入的影响[32]。这些因素对药师提出了更高的要求，需要其不断探索可行的MTM 服务策略，以期为血液透析患者带来福音。