何娟 何勇川

患者，男，9岁，2019年3月27日因“右眼卡、痛、红1 d”来重庆爱尔儿童眼科医院就诊。患者双眼近视，为了延缓近视增长，配戴角膜塑形镜（夜戴）约半年，定期于我院接触镜中心复查。眼科检查：右眼矫正视力（戴角膜塑形镜后）0.2，左眼0.8；右眼眼压18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼20 mmHg。右眼结膜混合充血（+++），角膜中央偏颞侧上皮点、片状缺失，荧光染色（+）；周围浅基质层混浊（++）、水肿（++），病灶大小约0.5 mm×1.0 mm；后弹力层皱褶（+），角膜后沉着物（++），前房闪辉（++++），前房内见大量絮状物，虹膜纹理不清，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射存在，余未见明显异常（见图1）。左眼未见明显异常。眼部B超显示右眼玻璃体混浊（见图2）。角膜共焦显微镜检查显示角膜病灶区大量炎细胞聚集（见图3）。考虑诊断为：右眼细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎。予右眼氯替泼诺妥布霉素滴眼液每天4次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，复方托吡卡胺滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝胶每晚睡前点用。2019年3月30日患者来院复诊，右眼结膜充血（+），角膜上皮散在点染，周围基质层混浊（++），轻度水肿，较前明显减轻，后弹力层皱褶（-），角膜后沉着物（+），前房闪辉（+），余无特殊（见图4A）。治疗：氯替泼诺妥布霉素滴眼液改为每天2次，其余用药不变。4月5日复诊，右眼结膜无明显充血，角膜中央浅基质层圆点状混浊（+），无明显水肿，Tyn（-），余无特殊。治疗：氯替泼诺妥布霉素滴眼液改为每天1次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝胶每晚睡前点右眼。4月8日复诊，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余无特殊。治疗：氯替泼诺妥布霉素滴眼液改为隔天1次，停用左氧氟沙星滴眼液和加替沙星眼用凝胶。4月12日复诊，右眼角膜基本透明，Tyn（-）。治疗：改为0.1%氟米龙滴眼液滴眼，5 d后停药。5月2日复诊，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余无特殊。5月12日复诊，右眼最佳矫正视力为1.0，左眼为1.0。右眼角膜基本透明，Tyn（-），余无特殊（见图4B）。复查眼部B超显示右眼玻璃体轻度混浊。右眼角膜共焦显微镜显示角膜上皮及浅基质层见纤维化瘢痕（见图5）。

图1.角膜塑形镜相关细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎患者第一次就诊时（2019年3月27日）眼前段照片A：荧光染色（+），角膜上皮缺失；B：角膜基质层混浊、水肿，前房见大量絮状物Figure 1.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the first visit (on March 27,2019).A:Fluorescence staining (+),loss of corneal epithelium.B:Corneal stroma is turbid and edema is present with a lot of flocs in the anterior chamber

图2.角膜塑形镜相关细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎患者第一次就诊时（2019年3月27日）B超图B超显示右眼玻璃体轻度混浊Figure 2.B-scan ultrasonography of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the frist visit (on March 27,2019).B-scan ultrasonography shows a slight turbidity in the vitreous body of the right eye.

图3.角膜塑形镜相关细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎患者角膜共焦显微镜检查2019年3月27日显示角膜病灶区大量炎细胞聚集Figure 3.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology.Exam on March 27th 2019 shows a large number of inflammatory cells in the corneal lesion.

图4.角膜塑形镜相关细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎患者复诊时眼前段照片A：2019年3月30日检查时角膜基质层混浊（++），轻度水肿；B：2019年5月12日检查时角膜基本透明Figure 4.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on several later visits.A:Exam on March 30th 2019 shows corneal stroma opacity (++),mild edema.B:Exam on May 12th 2019 shows the cornea has become basically transparent.

图5.角膜塑形镜相关细菌性角膜炎继发前葡萄膜炎患者复诊时角膜共焦显微镜检查2019年5月12日检查显示纤维化瘢痕形成Figure 5.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on final visit.Exam on May 12th 2019 shows fibrotic scar formation.

讨论：

角膜塑形术是通过配戴一种特殊设计的硬镜使角膜的中央区逐渐变平坦，对光线的屈折力变小，从而达到暂时性降低近视度数和提高裸眼视力的非手术方法[1]。随着角膜塑形镜在临床上的广泛应用，也陆续出现了一些角膜塑形镜相关的感染性角膜炎的报道，其中细菌感染较为常见[2，3]。本例患者为控制近视增长速度，长期配戴角膜塑形镜，从而提示本次病变很可能与角膜塑形镜相关。镜片清洁度不佳或其他护理不当等原因均可导致角膜上皮损伤，为细菌等微生物的感染创造了良好的条件。葡萄膜炎是一类种类繁多、病因复杂的疾病，感染、外伤、自身免疫反应等均可引起[4]。本例患者角膜炎和葡萄膜炎同时存在，而角膜炎考虑原因为细菌感染，且抗细菌治疗有效，病原体（细菌）和炎症刺激引起自身免疫功能紊乱均有可能导致葡萄膜炎。在细菌性角膜炎和葡萄膜炎同时出现时，我们很难鉴别是细菌直接侵犯眼内组织导致的眼内炎，还是自身反应功能紊乱导致的眼内炎症。多数学者认为，自身免疫功能紊乱所致葡萄膜炎更为常见一些[5]。但本例患者起病急，病程短，前房反应出现迅猛，我们推测极可能是一种特殊的、毒力很强的细菌感染引起机体自身免疫功能紊乱所致的前葡萄膜炎。本例患者没有进行细菌涂片及培养检查，医师根据临床经验考虑为细菌性角膜炎，局部使用抗生素及激素点眼后，严密观察角膜病灶及前房反应情况，在用药后3 d前房反应明显减轻，这更支持我们的推测。

原发性角膜炎引起前葡萄膜的继发性炎症被称为角膜葡萄膜炎，临床上病毒感染引起角膜葡萄膜炎的病例较为常见[6]，而与角膜塑形镜相关的报道则不多。患者的病史、眼部查体以及眼部辅助检查有助于病因学诊断，为后期的治疗提供了方向。本例患者起病时间短，有角膜塑形镜配戴史，结合角膜共焦显微镜等检查，考虑为细菌感染引起的角膜炎继发了前葡萄膜炎。

在治疗上，局部使用抗生素抗感染的同时，应用小剂量激素治疗，一方面避免了大剂量激素可能使角膜病变的进一步恶化；另一方面，又能有效地控制前葡萄膜炎，并且在一定程度上减少了糖皮质激素带来的不良反应[7]。因此，我们在应用糖皮质激素治疗时，应充分权衡利弊，把握好治疗浓度和时间，根据病情变化，逐渐减量，尽量减少患者的不良反应。

由本病例可知，在配戴角膜塑形镜时，要十分警惕眼表及角膜的并发症，尤其是角膜炎，在发生并发症时，要正确判断病因，必要时需要借助相关的辅助检查来帮助诊断。并发角膜葡萄膜炎时，除了要治疗原发病，前部葡萄膜炎的治疗也很重要，所以，在控制感染的同时，激素的正确使用也是至关重要的。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明何娟：收集数据；参与选题、资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。何勇川：参与选题、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修