付梦军 张浩润

飞秒激光的实质是一种近红外激光，具有脉冲时间短、峰值功率高等优点，被广泛应用于生物医学、微加工等领域。在角膜屈光手术中，飞秒激光最早应用于LASIK手术中，用飞秒激光取代角膜板层刀，使角膜瓣制作更安全、更精准、更平滑[1]。近年来，随着科学技术的迅猛发展，新的技术不断涌现。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE），又称“全飞秒激光技术”（all-in-one），从广义上讲是指整个角膜屈光手术过程用飞秒激光来完成，因其安全、微创、稳定性好等优势被越来越多的医师和患者接受[2-4]。SMILE手术也有其独有的手术中及术后并发症，如负压脱失、透镜分离困难、透镜撕裂或透镜组织残留、不透明气泡产生、黑斑等[5]。如何预防及正确处理并发症，减少患者术后视力恢复不良情况的发生，更大程度地提高患者的视觉质量，是广大屈光医师的责任。现笔者对SMILE术中出现透镜残留的病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性系列病例研究。选取2020年8月1─29日于潍坊眼科医院行全飞秒SMILE 手术患者的288 例（557 眼），其中男219 例（424 眼），女69 例（133眼）。年龄18～44（21.1±5.0）岁。等效球镜度（SE）-8.75～-1.00 D，平均（-4.45±1.72）D。所有患者均完善相关术前检查，符合SMILE手术的适应证，签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

手术采用VisuMax飞秒激光（SMILE software version 3.0，德国Carl Zeiss公司），频率500 kHz，角膜帽厚度设置为130～140 μm，直径7.6 mm；光学区设定为6.0～6.5 mm；切口位置为120°，长度为2.0 mm；基底透镜下加厚度为10 μm。所有患者均采用“S”号负压锥镜，选择快速扫描模式：点间距为4.5 μm，线间距2.0 μm，能量设置为135 nJ。飞秒激光切削完成后，分离角膜切口，随后分离角膜基质透镜的上表面，再分离角膜基质透镜的下表面，将角膜基质透镜从切口取出，平衡盐液冲洗角膜帽下碎屑。所有手术均为同一位SMILE手术经验丰富医师完成。

1.3 术后处理

所有患者术毕行裂隙灯显微镜检查，无异常后，滴1滴妥布霉素地塞米松滴眼液（美国Alcon公司），行透明眼罩包眼。术后第1天起滴左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药）4次/d，用药1周；氯替泼诺混悬滴眼液（露达舒，Bausch &Lomb Incorporated）4次/d，每周减量1次，用药1个月；玻璃酸钠滴眼液（海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH）4次/d，用药3个月左右。

2 结果

2.1 一般情况

术后1 d 裸眼视力（UCVA）为-0.2～0.2（-0.026±0.075）（LogMAR视力）；术后1 个月UCVA -0.2～0.2（-0.062±0.055）（LogMAR视力）。术后1 d残余等效球镜度为-1.00～+1.00（+0.11±0.43）D；术后1 个月残余等效球镜度为-1.00～+1.00（+0.20±0.36）D。

2.2 术中透镜组织残留情况

288例（577眼）均一期完成SMILE手术。术后复诊，发现6 眼（1%）透镜组织残留。在出现透镜组织残留的病例中，4 眼UCVA好，残留的透镜组织呈短条状，靠近周边部，角膜地形图（Pentacam，德国Oculus公司）显示局部高起，前节OCT（ASOCT，Visante，德国Carl Zeiss公司）见层间组织残留，暂随访观察（见图1）；1眼UCVA 1.0，残余屈光度大，Pentacam见第二象限局部高起，角膜散光大，AS-OCT见层间透镜组织残留范围大（见图2），术后1周再次上台，通过仔细分离，完整取出残余透镜组织；1 眼术中透镜边切完成后发生脱负压，即刻重新吸引，完成激光扫描，术中发现透镜组织分离和取出困难，术后复诊UCVA差，残余屈光度大，Pentacam见鼻上方局部高起，AS-OCT示层间透镜组织残留（见图3）。患者及家属拒绝进一步治疗，随访观察。

3 讨论

SMILE手术临床应用时间8年，有大量的临床研究结果显示其较好的安全性、有效性、可预测性和稳定性，但SMILE手术仍然是相对较新的手术方式，手术的适应证、并发症等仍需不停的探索[6，7]。2006 年德国的Sekundo医师和Blum医师首先报道使用VisuMax飞秒激光机完成第1 例飞秒激光透镜取出术[8]，被称为飞秒激光基质内透镜取出术（Femtosecond lenticuleextraction，FLE）。2008年由Sekundo医师等正式对飞秒激光基质内透镜取出术进行报道[9]。虽早期的病例效果不是十分稳定，但术后6个月还获得了一定的临床效果。在安全性和有效性方面，SMILE手术后1 周，1、3、6 个月残余度在±0.5 D分别为96%、100%、96%，100%；术后1 周与6 个月比，屈光度的变化幅度小；在生物力学和角膜表面完整性方面，SMILE也很有优势，术后角膜生物力学稳定，干眼症较轻，手术并发症少[10]；在组织的修复方面，SMILE手术后对角膜组织的损伤小，术后早期角膜基质细胞凋亡、增殖及炎症反应轻，术后1个月时，角膜水肿基本消退，基质层间纤维排列规则，层间间隙基本贴合[11]。SMILE手术常见的并发症有透镜取出困难或部分残留甚至透镜取出不全，也有角膜前弹力层皱褶的报道[12]。SMILE手术的并发症多与医师的手术经验和激光扫描情况有关系。理想的激光扫描应是透镜和角膜帽的扫描光斑细腻均匀，透镜的边缘平滑无毛刺，两层扫描后无不透明气泡层（Opaque bubble layer，OBL）聚集，无黑斑。获得理想的扫描光斑，可减低透镜分离的难度，减轻术后角膜层间细胞反应。李彩红等[13]观察SMILE手术1 127例（2 236 眼）总体的并发症发生率为8.05%，包括弥漫性层间基质炎74眼（3.31%），视力恢复延迟58眼（2.59%），角膜层间异物残留14眼（0.63%）。临床研究显示，SMILE手术学习曲线长，早期开展SMILE手术的病例中，手术相关的并发症发生率高，术后视力恢复延迟的发生率也高[14]。

表1.SMILE术后6眼（1.1%）透镜组织残留的情况及临床治疗Table 1.The details of lenticular tissue residue in 6 eyes (1%) after SMILE and it's clinical treatment

图1.SMILE术后角膜层间颞下方可见短条状透镜组织残留A：Pentacam检查见颞下方局限性高起；B：AS-OCT见层间组织残留（箭头所示）Figure 1.A short strip of lens residue can be seen in the inferior temporal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior temporal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

图2.SMILE术后鼻下方角膜层间见半圆弧形透镜组织残留A：Pentacam检查见鼻下方局限性高起；B：AS-OCT见层间组织残留（箭头所示）Figure 2.Cambered lens residue can be seen in the inferior nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior nasal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

图3.SMILE术后鼻上方角膜层间见局限性扇形透镜组织残留A：Pentacam检查见鼻上方局限性高起；B：AS-OCT见层间组织残留（箭头所示）Figure 3.Half a circle of lens residue can be seen in the upper nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows upper nasal corneal irregularity.B:ASOCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

在临床工作中，我们认为SMILE术后出现以下几种情况，需谨慎：①术后患者出现视力欠佳，裂隙灯显微镜检查见角膜欠平滑或术后验光见残余屈光度超出预期，要高度怀疑透镜残留的可能性。②Pentacam检查显示地形图不规则散光、局限性高起等，要高度重视是否有透镜残留。③ASOCT检查可以清晰看到角膜层间透镜组织残留的部位及范围。④当可疑透镜残留时，仔细回看和分析手术视频，可发现透镜分离的情况及透镜破裂的位置，也便于请上级医师给予指导和帮助。本研究中，我们对术后裸眼视力差，残余屈光度大的患者行Pentacam检查见角膜地形图不规则，局部高起；可疑透镜残留部位行AS-OCT检查，可非常清楚地看到透镜残留的位置和大小。透镜残留是SMILE手术常见的并发症之一，重在预防和妥善处理，我们总结以下几点体会：①基质透镜的破碎常见于度数较低、透镜较薄、角膜厚度厚、激光扫描欠佳、透镜分离困难的患者，这要求新开展SMILE 手术的屈光医生，在筛选患者的时候，应尽量避免选择度数较低、角膜厚的患者，当手术有一定经验后再扩大手术的适应证。角膜基质混浊明显或角膜不规则散光明显的患者，也尽量避免行SMILE手术。

②合理设计手术的参数和机器的能量。飞秒激光的脉冲能量和手术参数的设置将直接关系到激光扫描光斑的大小、点间距和持续的时间，因此在设置术前参数的时候应该充分考虑。如果激光能量合适，扫描理想，透镜的分离和取出相对容易。如果激光能量太高，扫描过程中容易引起OBL的产生；如果激光能量太低，扫描过程中容易引起黑斑的产生[15]。邢星等[16]观察1 000眼SMILE手术中寻找透镜困难11眼（1.1%），透镜分离困难5眼（0.5%），透镜撕裂3 眼（0.3%）。其中，5眼透镜分离困难均与激光扫描时出现不透明气泡层有关。③实时监控手术室的温度和湿度。因为手术室的温湿度可影响到机器的扫描质量及机器的运行状态，实时监控并及时调整相应的参数，可以最大化减少环境对激光造成的影响。④当遇到透镜扫描不理想或基质透镜分离困难时，要耐心，动作轻柔，避免损伤角膜帽或基质透镜。当黑斑形成时，可先分离黑斑，再分离OBL区，分离时透镜边缘可适当留存以保持适当的张力；对于边缘的OBL区域，可先难后易进行分离，避免透镜分离不全，错层分离、机械损伤和透镜组织残留[17]。⑤当角膜透镜撕裂或组织残留时，原则上应该全部取出，尤其在光学区的残留。若仅是边缘部位残留的、极小的条带状组织，如长度在1～2 mm内，宽度在1 mm内，且在光学区外，可以观察[18]。当层间不清楚时，可行层间冲洗，致角膜水肿后可清晰看见透镜的边缘。当不确定取出透镜组织是否完整时，应展开取出的基质透镜进行确认，如有残留，需再次取出。⑥当出现寻找透镜困难时，切忌盲目取透镜，可择期再次手术或更改手术方式，否则容易造成不可逆的医疗隐患[19]。⑦要提高手术的技巧。SMILE手术需要实现从“角膜瓣”到“角膜帽”的学习曲线和转变，透镜的分离和取出需要一定的显微手术操作技巧，可以用有齿镊辅助固定眼球，双手操作。在初学时，规范化的手术培训十分必要，可缩短学习曲线，少走弯路，提高手术技巧，大大避免和减少手术并发症的产生[20]。

SMILE手术轻柔快捷、舒适度好，患者满意度高。屈光医生要“有所敬畏”，既要“知难而进”，也要在必要的时候“知难而退”，严格把握手术的适应证，提升手术技巧和经验，有效控制和避免并发症的发生。一旦发生并发症，要把安全放在第一位，积极恰当处理，尽可能不影响或不破坏周围角膜组织，多数仍可获得比较满意的效果。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明付梦军：收集数据，参与选题、设计及资料的分析，文章撰写，根据编辑部的修改意见进行修改。张浩润：参与选题，指导，支持性贡献